卒中绿色通道收治的1例静脉窦血栓形成病例报道

王慧琴，刘亢丁，靳航，王守春，邢英琦

1 病例介绍

患者男性，51岁，因“言语不清4 h加重伴抽搐发作1.5 h”于2017年10月27日以“缺血性卒中”收入吉林大学第一医院。患者入院前4 h无明显诱因出现目光呆滞、言语不清，表现为答非所问、反应迟钝，就诊于吉林大学第一医院急诊，行头颅CT示“双侧多发腔隙性脑梗死”，NIHSS评分6分，遂于入院前1.5 h于急诊给予阿替普酶静脉溶栓治疗。首剂静推后，患者突然抽搐发作。为求进一步诊治，收入吉林大学第一医院神经内科。病程中患者无恶心、呕吐。

既往史：缺血性卒中病史3年，未遗留后遗症。高血压病史10余年，血压最高可达240/90 mm Hg，规律服用硝苯地平片和缬沙坦降压治疗，血压控制欠佳。肾功能不全病史5年。吸烟20年，每日10支左右，已戒4年。饮酒20年，200 g/d，已戒4年。

入院查体：血压135/90 mm Hg，心率80次/分，神志清楚，完全性混合性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.5 mm，对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称等深，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称引出，右侧病理征（+），无项强，Kernig征（-），余神经系统查体不配合。

实验室检查：D-二聚体、PT和APTT均正常。抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C、雌二醇、抗心磷脂抗体、抗双链DNA及抗核抗体未见异常。血Hcy水平66.60 μmol/L，高于正常，血清维生素B12水平87.00 pmol/l，较正常减低。基因检测显示MTHFR基因C677T为TT型，存在纯合突变。抗β2-糖蛋白1抗体27 RU/mL略升高。脑脊液常规检查：蛋白0.31 g/L，葡萄糖6.4 mmol/L，氯132.1 mmol/L，潘氏反应阴性，白细胞5×106/L，红细胞500×106/L，腰椎穿刺脑脊液压力为190 mm H2O。

影像学检查：颅脑多排CT平扫（2017-10-27发病4 h，急诊）：双侧多发腔隙性脑梗死，脑软化灶。颅脑多排CT平扫（2017-10-28）：双侧多发腔隙性脑梗死，脑软化灶；左侧颞叶密度稍低。经颅多普勒超声（2017-10-29）：未见异常。颈动脉超声（2017-10-29）：左侧颈动脉内中膜不均匀增厚，右侧颈部动脉斑块形成（单发），双侧VA管径不对称，左侧发育优势。颈静脉超声：左侧颈内静脉全程血栓形成（2017-10-30）；左侧颈内静脉J1段、J2段血栓形成，J3段可见稀疏血流信号（2017-11-09）（图1）。头颅MRI平扫+DWI（2017-10-30）：脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶，部分形成软化灶伴胶质细胞增生；考虑左侧丘脑、左侧颞枕叶及海马亚急性脑梗死；脑白质疏松；轻度脑萎缩（图2）。MRA（2017-10-30）：双侧PCA动脉硬化所致血管轻度狭窄；右侧VA纤细，考虑先天发育；左侧颞枕交界处增粗迂曲血管影。MRV（2017-10-30）：左侧横窦、乙状窦及左侧颈内静脉改变（图2）。DSA（2017-11-09）：左侧横窦、左侧乙状窦及左侧颈内静脉未显影，右侧横窦、右侧乙状窦及右侧颈内静脉通过皮层静脉引流显影；左侧颈外动脉通过动静脉瘘向左侧静脉远端供血（图2）。四肢静脉彩超（2017-11-01）：左侧头静脉（前臂）血栓形成（急性期、完全型）。右上肢静脉彩超（2017-11-08）：右侧头静脉（前臂）血栓形成（急性期、完全型）。

临床诊断：

缺血性卒中

颅内静脉窦血栓形成

左侧颈内静脉血栓形成

颅内动静脉瘘

双上肢血栓性浅静脉炎

右侧颈部动脉斑块形成（单发）

高血压病3级（极高危险组）

高同型半胱氨酸血症

维生素B12缺乏症

治疗经过：中年男性，卒中样起病，既往有缺血性卒中病史，基线NIHSS评分6分，考虑急性缺血性卒中可能性大，且就诊时间在超急性期时间窗内。患者在头颅CT排除脑出血后急诊行阿替普酶静脉溶栓治疗。首剂静推后，患者突然癫痫发作，立即停药。复查头颅CT未见脑出血，即刻NIHSS评分6分。收入院后提检颅脑多排CT平扫、MRI+DWI、颈动脉超声、MRA等脑血管病相关检查，暂给予抗血小板聚集、改善循环及对症支持治疗，患者病情无明显变化。入院后1 d，CT结果回报左侧颞叶密度稍低，支持缺血性卒中诊断。入院后3 d，经TCD、颈动脉超声结果提示患者颅内动脉系统未见异常，但超声医师行颈动脉超声检查过程中偶然发现患者左侧颈内静脉全程血栓形成。结合患者抽搐病史，完善颅内静脉相关检查，明确颅内静脉系统疾病的可能。患者入院后4 d，颈静脉超声回报（图1）左侧颈内静脉全程血栓形成。立即给予华法林抗凝、甘露醇脱水降颅压等治疗。随后相继完善头颅MRV（图2）及静脉系统血栓形成相关病因学检查，明确患者缺血性卒中、颅内静脉窦血栓形成、左侧颈内静脉血栓形成的诊断。

图1 颈部静脉超声

图2 其他影像学检查

分析患者发病原因，阳性辅助检查为血Hcy水平明显升高，伴有维生素B12缺乏，且患者双上肢相继发生静脉血栓，考虑患者为易栓体质。进一步提检MTHFR基因，发现患者MTHFR基因C677T为TT型，存在纯合突变。该基因可介导Hcy在人体内的清除，促进DNA甲基化反应，诱导内皮细胞激活促凝因子，使机体处于高凝状态，促进血栓形成。另外，患者此次发病形成大量静脉系统血栓伴急性缺血性卒中症状，应注意是否存在颅内血管动静脉瘘，抑或大量静脉血栓形成后导致颅内血管通透性及压力改变，造成动静脉瘘出现，进一步完善DSA明确血管内情况。DSA提示（图2）左侧横窦、左侧乙状窦及左侧颈内静脉血栓形成；左侧颈外动脉通过动静脉瘘向左侧静脉远端供血。入院后14 d复查颈部静脉超声，超声提示（图1）：左侧颈内静脉J1段、J2段血栓形成，J3段可见稀疏血流信号。出院时患者神志清楚，语言流利，双侧病理征阴性。出院后继续抗凝治疗，随访5个月，患者无复发。

2 讨论

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种好发于年轻人的相对罕见而严重的卒中类型，占所有卒中的0.5%～1%[1-2]。CVST的危险因素具有多样性，临床症状不典型，及时准确的诊断对于CVST患者的治疗和预后具有重要意义。影像学检查在其诊断中起着主要的作用[3]。

CVST的影像学检查方法可被分为无创性检查和有创性检查两类。DSA能够清晰、直观地显示颅内静脉窦的解剖结构、引流及代偿情况，是诊断CVST的“金标准”。但其作为有创检查，只适用于一些诊断不明或考虑行血管内治疗的病例[4]。无创性检查中，临床对于高度怀疑CVST的患者常规采用头部MRI和MRV进行评估。MRV是CVST早期诊断和长期随访中敏感而无创的检查方法[5]。但是对于急症患者，MRV往往因难以及时实现而延误诊疗时机。此外，患者常常因躁动或体内有金属植入物而无法配合检查。

本文介绍由血管超声偶然发现颈静脉血栓，进而相继诊断了CVST、动静脉瘘，治疗过程中患者反复上肢静脉血栓，最后基因诊断发现患者具有易栓体质的病例，旨在为临床高度怀疑CVST而早期无法确诊的患者提供新的思考。颈静脉超声检查不仅具有安全、无创、简便等优点，而且可以直接显示颈内静脉内膜的改变、有无血栓形成、管腔直径及血流速度，是临床对有颈内静脉置管史的可疑颈内静脉血栓形成患者的常规筛查手段。但对于CVST患者，颈静脉超声的应用尚未普及。

对CVST患者进行颈静脉超声检查。一方面，颈静脉超声可以探及CVST患者的颈内静脉血流动力学改变特点，为临床诊断提供依据。Özkan Özen等[6]研究纳入了2008-2010年诊断为CVST的40例患者，并将其分为单侧完全型CVST组（29例）、双侧弥漫型CVST组（6例）和单侧部分型CVST组（5例）。通过彩色多普勒对各实验组及对照组的双侧颈内静脉进行检查，结果发现，CVST患者患侧颈内静脉回流血流量显著减低。对于临床高度怀疑CVST而无法配合MRV检查的患者，颈静脉超声对临床诊断可能具有提示意义。

另一方面，颈静脉超声可以明确患者是否存在颈内静脉病变，为原因不明的CVST患者实现病因筛查。CVST的病因复杂多样，其中17%～27%的病例病因尚不明确[1]。颈内静脉是上矢状窦、窦汇、横窦至乙状窦的延续，是颅内静脉的主要回流通路。一些研究推测，颈内静脉病变可以通过引起血流动力学改变使颅内静脉回流障碍，从而导致CVST的发生。颈内静脉病变类型包括：局限性狭窄、长段纤细、静脉血栓及静脉瓣异常等[7-8]。在这种情况下，血栓很可能从颈静脉开始形成，并以逆行方式延伸到颅内静脉系统。由于最初的症状不典型，此类患者通常在其疾病初期难以获得明确的诊断，缺乏相关危险因素的患者尤其如此。患者的预后很大程度上取决于诊断时间，如果及时诊治，CVST的死亡率则＜10%。因此，在紧急情况下及时进行颈静脉超声检查可以提示CVST的发生，为早期诊断提供可能。

此外，颈静脉超声能够明确CVST是否合并颈内静脉血栓形成，为临床治疗提供依据[9]。近年来，微球囊血管内成形术和局部微导丝机械破坏血栓辅助直接溶栓疗法的应用使局部静脉内溶栓技术得到了进一步发展。对于拟行血管内介入治疗的患者，术前应该重点关注CVST是否合并颈内静脉血栓形成，术中积极开通颈内静脉，将明显缩短整个治疗周期。

综上，我们建议对可疑CVST患者常规进行颈静脉超声检查，为CVST的早期诊断及治疗方案的选择提供参考。但颈静脉超声检查针对CVST的规范化诊断标准仍需要进一步探讨。