长时间发生缺血的皮质脊髓束仍可被挽救？

近来，由广东三九脑科医院神经内科及介入团队共同完成的1例急性基底动脉闭塞延迟开通案例在Stroke & Vascular Neurology（SVN）上发表[1]。该患者入院时已发病20 h，双侧脑桥显示大面积梗死灶，造影结果提示基底动脉在小脑前下动脉以远几乎完全闭塞，由左侧颈内动脉通过后交通动脉向双侧大脑后动脉及小脑上动脉供血。患者入院后即接受了急诊血管成形术，术中在基底动脉置入1枚支架，使其完全开通。术后患者神经功能缺损迅速改善，NIHSS评分由19分降至2分。通过MRI弥散张量纤维束成像对该患者的皮质脊髓束进行动态随访，发现穿过梗死区、已受损的皮质脊髓束在术后逐渐恢复正常。我们在人体上首次证实，已长时间发生缺血的皮质脊髓束仍可被挽救，这对于后循环梗死尤其是脑干梗死扩大时间窗又提供了新的支持证据。

长期以来，缺血半暗带一直是急性脑梗死治疗的唯一靶点，已发生缺血梗死的区域很少得到关注。事实上，Chelsea S.Kidwell等[2]早在2000年就发现，缺血半暗带不仅包括弥散-灌注不匹配区，也包括部分已经发生弥散异常，也就是通常认为已经梗死的区域。Jens Fiehler等[3]在2002年证实，即使是严重的表观弥散系数值（apparent diffusion coefficient，ADC）下降，也未必代表脑组织的损伤不可逆。Jean-Marc Olivot等[4]提取血管内治疗经影像筛选的急性缺血性卒中（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke，DEFUSE）研究的数据进行分析，发现弥散异常的区域最终是否成为梗死灶与能否获得正常灌注和早期血管开通有关。这些研究提示MRI弥散成像对于判断急性脑梗死病变范围有一定局限性，但也说明已发生缺血损伤的脑组织或可被挽救，并成为脑梗死急性期治疗的新靶点。

另外，虽然恢复缺血半暗带的血供是治疗的首要目标，但患者神经功能缺损的改善是来自于半暗带的血供恢复，还是来自于已梗死组织的血供恢复，这是一个长期悬而未解的问题。目前基本明确的是，如果脑白质缺血损伤较重，即使恢复灌注也可能为无效灌注。本病例中，患者治疗后NIHSS评分由19分降至2分，同时观察到其皮质脊髓束由稀疏恢复至正常水平，不仅直观地证明了脑白质纤维对缺血的耐受力，更提示我们，恢复已发生梗死的“功能区”的血供，对于患者的预后改善更有意义！

由于本案例仅仅是个案，且MRI弥散纤维成像可能受到脑水肿等因素的影响，因此仍需进一步的研究证实该临床观察。