脑干听觉诱发电位在后循环脑梗死中的临床应用价值研究

蒋青青，赵玉武，鹿凯利，张晓洁

急性脑血管病因发病急骤，就诊率较高，但慢性脑血管病患者因早期并未感觉到明显的症状和体征，就诊时往往已经存在临床或亚临床的并发症，严重影响生活质量[1]。脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）是被广泛用于脑干中枢损害的客观评价手段[2]，本研究对急性期和慢性期动脉粥样硬化性后循环脑梗死患者BAEP检测结果与正常对照人群进行比较分析，探讨BAEP在后循环脑梗死临床识别，判断其急、慢性病程及病因机制中的应用价值。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象和分组 前瞻性连续收集2018年8月-2019年3月在上海第六人民医院神经内科就诊的后循环梗死患者，根据病程分为急性脑梗死组和慢性脑梗死组，同期选择40～80岁无脑血管病者为对照组。

纳入标准：①年龄40～80岁，均进行了颈、椎动脉超声、头颅MRI和脑干听觉诱发电位的检查；②符合2006年《中国后循环缺血的专家共识》中后循环脑梗死的诊断标准[3]；③颈、椎动脉彩超明确颈部动脉存在粥样硬化斑块及血管狭窄情况[4]；④患者或其家属知情，并同意参与此次课题研究。

排除标准：①非动脉粥样硬化性脑动脉狭窄，如动脉夹层、颅内占位、颅外伤等原因引起的脑动脉狭窄；②严重心肺、肝、肾功能不全的患者；③有明显听力下降、耳聋、耳毒性药物使用史、中耳炎史、噪声暴露史、既往精神障碍史的患者；④前循环缺血性脑血管病、出血性脑血管病、脑肿瘤、中枢神经脱髓鞘病变、颅内感染、变性等其他疾病；⑤其他少见疾病，如血管炎、抗心磷脂抗体综合征所致脑梗死等；⑥脑干听觉诱发电位检查指标中Ⅰ波潜伏期延长或波形分化不良、缺失的患者，Cant评分3级的患者。

急性脑梗死组：病程＜2周，头颅MRI显示有急性后循环梗死病灶；病程3月以上为慢性脑梗死组，头颅MRI显示有慢性后循环梗死病灶。

1.2 资料收集 一般资料：收集患者年龄、性别等资料。既往史：高血压史、糖尿病史、血脂异常史，吸烟史，遗传史，是否有规律的有氧运动等。高血压史：既往确诊高血压并接受治疗中，符合《中国高血压防治指南2010》中的高血压诊断标准[5]。糖尿病史：既往确诊2型糖尿病并接受治疗中，符合中国2型糖尿病防治指南（2017版）中2型糖尿病的诊断标准[6]。血脂异常史：符合2016年版《中国成人血脂异常防治指南》中的血脂异常诊断标准[7]。吸烟史：既往连续或累计吸烟6个月或以上者。遗传史：家族中脑血管病发病情况。规律的有氧运动：坚持5年以上，每周至少锻炼3次，每次≥30 min，身体微微出汗为运动标准。

比较3组一般资料、既往史的差异。

1.3 脑干诱发电位检测方法和标准 BAEP检查方法：急性脑梗死组患者必须在发病2周内完善BAEP检查，慢性脑梗死组患者在门诊就诊时完成检查。BAEP检查采用丹麦Dantex公司生产的Keypoint肌电/诱发电位仪。测试时需要维持20℃～24℃较稳定的温度，保持患者仰卧、闭目放松和室内安静。BAEP均由一位研究者操作。将记录针电极置于两侧耳垂处，参考电极于颅顶正中，地线接于额顶中央，电极间电阻＜5000 Ω。单耳耳机短声刺激，对侧耳白噪声屏蔽，刺激强度90 dB正常听力级（normal Hearing Level，nHL），掩蔽强度55 dB nHL，刺激频率11.4 Hz，分析时间为10 ms，刺激频信号平均叠加1000次，重复≥2次，确保重复性良好，左右侧分别检查，带通100～2000 Hz。观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潜伏期（peak latency，PL），Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和Ⅰ～Ⅴ波峰间潜伏期（interpeak latency，IPL）和双耳侧间差。

脑干听觉诱发电位分级参照B R Cant 等[8]制定的标准：1级为BAEP正常；2级为BAEP异常，但双侧均无Ⅴ波缺失；3级为单侧或双侧Ⅴ波缺失。本研究只纳入Cant 1～2级的脑梗死患者。

异常BAEP判定标准：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波任一波缺如或分化不好或PL延长大于正常值2.5个标准值；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值＞1；③Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波的IPL延长大于正常；④双耳波潜伏期侧差＞0.4 ms；⑤双耳波间潜伏期侧差＞0.3 ms。⑥排除Ⅰ波异常后上述异常的定位包括：耳蜗段（Ⅲ波、Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL相关指标异常）受损、脑干段（Ⅴ波、Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL相关指标异常）受损、耳蜗和脑干段受损。BAEP正常值、诊断标准参考人民卫生出版社出版的《临床诱发电位学》及殷全喜等制定的标准[9-10]。符合上述异常标准任一项或以上均可判定为BAEP异常。

比较3组间Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL，Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波IPL，IPL的Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ比值等指标的特点及BAEP异常的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件包进行统计，呈正态分布计量资料，用表达，组间比较采用单因素ANOVA检验，不符合正态分布资料用中位数和四分位数间距表示，行非参数检验；计数资料用例数和率（%）来描述，组间率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和既往史比较结果 研究共纳入急性脑梗死组36例，慢性脑梗死组32例，对照组32例，3组性别和年龄差异无统计学意义。吸烟（P＜0.001）、家族遗传因素（P=0.002）、规律有氧运动（P=0.004）、高血压（P=0.001）、糖尿病（P=0.002）和高脂血症（P＜0.001）等资料在3组间均有整体差异，进一步两两比较显示，急性脑梗死组和慢性脑梗死组间既往史差异均无统计学意义，急性脑梗死组和慢性脑梗死组吸烟（P＜0.001，P=0.004）、家族遗传因素（P＜0.001，P=0.004）、规律有氧运动（P=0.020，P=0.005）、高血压（P＜0.001，P=0.002）、糖尿病（P=0.001，P=0.016）和高脂血症（P＜0.001，P=0.017）发生率高于对照组，差异均有统计学意义（表1）。

急性脑梗死组和慢性脑梗死组患者临床表现主要有头晕、单侧肢体无力、构音障碍或吞咽困难、共济失调、眼球震颤、恶心呕吐、头痛、记忆力减退等（表2）。所有脑梗死患者均行颈动脉超声和头颅MRI检查，急性脑梗死组中头颅MRI显示急性后循环梗死病灶，发现颈动脉内膜中层厚度增加伴有颈动脉粥样硬化斑块和（或）动脉狭窄32例（88.9%），轻度颈动脉硬化4例（11.1%）；慢性脑梗死组患者中头颅均显示有慢性梗死灶，颈动脉内膜中层厚度增加伴有颈动脉斑块和（或）动脉狭窄12例（37.5%），轻度颈动脉硬化17例（53.1%）。

2.2 3组脑干听觉诱发电位检查异常比较 3组BAEP中Ⅰ波PL的差异无统计学意义，Ⅲ波PL（P＜0.001）、Ⅴ波PL（P＜0.001）整体差异有统计学意义。进一步比较显示，急性脑梗死组Ⅲ波、Ⅴ波PL均较慢性脑梗死组延长（P＜0.001和P=0.005）；急性脑梗死组Ⅲ波、Ⅴ波PL也均较对照组延长（均P＜0.001）；慢性脑梗死组Ⅴ波PL较对照组延长（P＜0.001）。

3组BAEP中Ⅰ～Ⅲ波（P＜0.001）、Ⅲ～Ⅴ波（P=0.006）和Ⅰ～Ⅴ波（P＜0.001）的IPL整体差异均有统计学意义。进一步两两比较显示，急性脑梗死组Ⅰ～Ⅲ波IPL、Ⅰ～Ⅴ波IPL均较慢性脑梗死组延长（P＜0.0 01和P=0.029）；Ⅰ～Ⅲ波IPL（P＜0.001）、Ⅲ～Ⅴ波IPL（P=0.006）和Ⅰ～Ⅴ波IPL（P＜0.001）均较对照组延长；慢性脑梗死组Ⅲ～Ⅴ波IPL（P=0.003）较对照组延长。

慢性脑梗死组Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值异常者有9例（25.0%），急性脑梗死组2例（6.3%），两组差异有统计学意义（P=0.001）。

2.3 急性脑梗死组和慢性脑梗死组的BAEP结果异常率比较 急性脑梗死组BAEP耳蜗段异常1例（2.8%），脑桥段异常3例（8.3%），耳蜗和并脑桥段异常30例（83.3%）；慢性脑梗死组BAEP显示耳蜗段异常0例，脑桥段异常12例（37.5%），耳蜗和并脑桥段异常8例（25.0%），两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

急性脑梗死组单侧BAEP异常8例（22.2%），双侧异常26例（72.2%）；慢性脑梗死单侧BAEP异常15例（46.9%），双侧异常6例（18.8%），两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

椎-基底动脉系统缺血、闭塞导致后循环脑梗死时可累及脑神经和网状上行激活系统及神经传导束等结构，患者易出现意识障碍，症状相对前循环脑梗死复杂且严重。目前，与前循环脑梗死相比，后循环脑梗死仍缺乏严格量化的评测标准。主要原因包括：后循环解剖结构复杂，血管变异较多，存在大量的脑干核团和较多传入、传出的神经束，损害后可出现多种症状和体征，且无特异性；目前在临床广泛应用的判断神经功能缺损程度的量表如NIHSS更适用于前循环梗死患者，在判断后循环脑梗死患者的严重程度上易出现偏差；椎动脉变异较大，且受颈椎遮挡，超声等简便快捷的血管检查手段不能全程探及，动脉粥样硬化斑块和血管狭窄的检出率较低[11-12]。

表1 3组间一般资料和既往史比较

表2 后循环急性脑梗死组和慢性脑梗死组临床表现

表3 3组脑干听觉诱发电位检查结果比较

脑干听觉诱发电位不受患者意识的控制和药物作用及生理变化等的影响，是一项脑干受损早期较为敏感的客观指标，往往脑干轻微受损而临床尚未有明显症状和体征、影像形态学尚未发现病变时，BAEP已出现异常，可对脑干及其神经功能的损伤提供直接的定位诊断依据[13]。其次，BAEP对内、外环境的多种代谢性的改变有较强的耐受性，因此，BAEP的异常指向的是结构性、器质性的损伤。BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波3个主波来源定位较为清晰和稳定，分别代表听神经颅外段、耳蜗段、脑桥段的电活动；Ⅰ～Ⅲ波间期和Ⅲ～Ⅴ波间期代表了低位至高位脑干的传导时间。Ⅲ、Ⅴ波在脑干内属于平行通路，故脑干病损有时可见分离性Ⅲ、Ⅴ波缺失[13]。

脑干听觉传导通路与脑干其他结构的发育基本一致，故BAEP检测不仅可反映脑干听觉通路的功能状态，而且在一定程度上可反映出整个脑干结构的功能状态[14-16]。近年来国内外对后循环脑血管病进行BAEP检查的研究显示，后循环脑血管病患者BAEP总异常率可高达93.3%；后循环TIA和脑梗死BAEP的特点存在显著差异，可用于两者的鉴别诊断[17-18，20-21]。

本研究针对Cant 1～2级的脑梗死患者进行BAEP检测，结果表明：①Cant 1～2级后循环梗死患者的临床症状、体征程度较轻或为亚临床状态，此时椎-基动脉系统超声或影像学检查不易检出动脉粥样硬化斑块、狭窄等血管病变，而BAEP已灵敏地表现出各波潜伏期延长等脑干功能异常。②急性脑梗死患者以Ⅲ波PL、Ⅰ～Ⅲ波IPL延长为主，与慢性脑梗死相比有显著差异，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ多数正常，但部分患者Ⅲ～Ⅴ波IPL延长超过正常参考值。慢性梗死患者以Ⅴ波PL、Ⅲ～Ⅴ波IPL延长为主，与正常对照组相比有显著差异，Ⅲ波PL、Ⅰ～Ⅲ波IPL无明显延长，部分患者Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值异常。③本研究中急性组后循环梗死的BAEP异常率高达94.4%，多提示耳蜗、脑桥下部出现急性功能障碍，可能合并有脑桥中上部的慢性功能损害基础。慢性组异常率62.1%，部分患者脑桥中上部出现早期的功能损害。

BAEP中Ⅲ波包含了两部分的结构状态，其脑桥下部内耳动脉血供较丰富，在急性发作早期影响较小或代偿机制维持正常功能，而耳蜗部分吻合支参与少，当血流变化时易引起改变，治疗并改善供血后有可逆性恢复。如梗死面积大累及上部脑干或血流动力学改变显著可使Ⅲ、Ⅴ波PL延长加重，甚至Ⅴ波波形分化不良、消失。而慢性脑干损害早期程度较轻，多以Ⅴ波代表的脑桥中上部为主，其供血动脉主要为脑桥动脉的短旋支，对称直角或钝角，易形成缺血性损害，即使临床症状已恢复或缓解，但BAEP的异常在短期内不易恢复。由于脑梗死慢性进展过程中可能有侧支循环等补偿机制，或病灶较小，听觉通路部位未受累等原因，部分患者BAEP可为正常。

BAEP检查在一定程度上可反映出急性和慢性后循环脑梗死患者脑干受累部位范围的大小、脑干功能障碍的严重程度等信息、可辅助判断患者后循环的结构性损害和功能性损害。

本研究为单中心较小样本量的研究，对BAEP没有进行动态观察，因此结果可能存在一定的偏倚。后期研究将进行针对性的改进，以更科学地探索后循环脑梗死患者BAEP的特点及其变化规律。

【点睛】本研究通过病例对照分析发现，后循环脑梗死急性期和慢性期BAEP各有特点，BAEP对后循环脑梗死识别和诊断方面具有一定的临床应用价值。