“谋”和“动”的纠结

王拥军

最近是股民们的盛世，股市一路飘红，听着周围好几个朋友说被套牢的钱已经解套了，甚至还净赚了不少。

有趣的是中国富豪的排行榜也像股市一样连连翻新，先是胡润百富榜发布马云超越了万达的王健林以250亿美元的身家登上中国财富榜首富，没过几个月，12月12日彭博亿万富豪（图1）指数又显示由于阿里巴巴股价上涨，马云资产再度扩张，以286亿美元资产净值超过了李嘉诚的283亿美元，成为亚洲新首富。尽管随后有人回击彭博的统计方法太粗浅，但李嘉诚却通过发言人表示：“很高兴中国的年轻人做得好。”

图1 彭博亿万富豪榜

在百度上输入“什么是股市”，有一个特别有趣的答案：“某公司没钱用了，他就随便找来一张纸，写上100万，然后卖给你（其间免不了要吹一通说这纸怎么怎么值钱），这张纸就是股票；……。你买的多，多到能够影响股价，你被称为庄家；你买的少，随时准备跑，你被称为散户；……。”说到最后，总结了一句：“今天像黄世仁大摇大摆走进去，明天如杨白劳哭哭啼啼爬出来。”这个解释对于我这样的股盲来说，很形象，同时最后一句话的告诫也很中肯。

我是自认股盲，看到那些跳动的数字和花花绿绿的报表就会焦虑，所以不敢轻举妄动，也就远远地看着在股市里上演的那些悲喜交加的故事。

最近我在读《胡适传》（图2），在讲到胡适留美期间受到杜威（John Dewey）的影响从而对实用主义哲学产生了兴趣的时候，提到了美国著名的哲学家、心理学家威廉·詹姆斯（图3）（William James），他也是实用主义哲学理论的倡导者，美国第一个心理学实验室就是威廉所建。他曾经模仿上帝的语气说过这样一段话：“我给你一个机会，请你加入这个世界。你知道我不担保这世界平安无事，这个世界是一个真正冒险事业，危险很多。但是也许有最后的胜利。”然后，他还自问自答地说：“我是愿意承认这个世界是真正危险的，必须要冒险的，我绝不退缩，我决不说：我不干了！”

图2 胡适传

图3 美国哲学家、心理学家威廉·詹姆斯（William James）

现在再看詹姆斯老先生的这段话，对应到股市上，或许可以说：我是愿意承认这个股市是真正危险的，必须要冒险的，我绝不退缩，我决不说：我不炒了！最近的牛市让许多勇闯股市的人得到了回报，可能也会再激起更多人进入股市“打杀”的欲望。

有时候我很佩服这些敢想敢为的人。《孙子兵法》说：“谋定而后动，知止而有得。”但是如何理解“谋”和“动”的度，又是各有各的理解。屠格涅夫有一本小说叫《罗亭》（图4），描写了一个叫罗亭的没落贵族，曾经接受过大学教育，又曾到国外游历，热爱自由，向往追求理想的生活，但是却缺乏必要的实践生活的勇气和能力，最终一事无成的故事。这位主人公也被列宁评价为“理论的巨人，行动的矮子”。

图4 屠格涅夫小说《罗亭》

脑血管病临床实践中脑微出血和抗栓药物的使用正是在“谋”和“动”之间纠结。

脑微出血（microbleed，microhemorrhage）最早描述于1999年，指在磁共振成像T2*梯度回波或者磁敏感成像上发现的直径＜10 mm的圆形或者卵圆形低信号（图5）。理论上讲，影像学上发现有微出血病灶，之后脑出血的概率会增加，尤其是在抗栓治疗之后，出血的风险会进一步增加。但是，直到今天，这个几乎无懈可击的理论只是停留在想象中，研究并没有给出足够的证据。

图5 磁共振成像上的微出血

使用抗血小板药物和抗凝治疗增加缺血性脑血管病微出血患者出血转化风险增加的证据几乎全部来自于队列研究，即便是队列研究结果仍不一致。所有抗栓治疗的临床试验中，没有微出血相关的亚组分析，更别说是以微出血为入选或主要终点的临床试验。最近几年，一系列新型口服抗凝剂的Ⅲ期临床试验，在解释脑出血并发症时，没有微出血的影像基础，不能不说是一大遗憾，尤其是在脑出血比例相对高的亚洲人群。我们只能继续期待相关证据的出现。

因此，在缺乏强有力证据之前，微出血仍然无法改变抗栓治疗的选择，因为抗栓的有效性从来就没有除外过微出血患者，更何况微出血是否换来抗栓治疗脑出血并发症的风险也未确定。

在没有新的证据之前，现有的证据是何等的苍白。