儿童肾上腺皮质增生症致高血压并发脑梗死1例

安泽鑫，邵汝升，董巧云，李猛，赵丽，谷聚贤

1 病例介绍

患儿，男性，13岁，主因“左侧肢体麻木无力1 d”于2013年10月15日就诊于沧州市中心医院。患儿入院前1天无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力，抬举稍感费力，行走拖曳，伴口角歪斜，无头晕、头痛，无视物不清，无言语不清，症状持续，于当地县医院测血压180/100 mmHg，尿常规示尿蛋白3+，未做其他诊治来我院。

既往史：患者出生前其父母曾因不孕不育行药物治疗（具体药名及剂量不详），出生时发现患者肤色偏深，异于常人（图1）。入院前7年被家人发现其身体发育（包括身高、第二性征）早于同龄人，并停止生长，就诊某医院，化验雄激素高于正常，具体诊断家属不能述及，予强的松1片，每日1次，口服2个月后症状无好转，自行停止治疗。否认高血压病、脑血管病等家族史。

入院体检：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，左上肢血压170/100 mmHg，右上肢血压168/97 mmHg。身高160 cm，体重60 kg，成人貌，第二性征明显，喉结发育，阴茎为成年型，阴毛已发育，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神清，言语流利，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，伸舌居中，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧偏身痛觉减退，左侧Babinski征（+），颈软，无抵抗，余查体未见异常。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分3分。

影像学检查：颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查（2013-10-15）示右侧放射冠、基底节区脑梗死（图2）。

左侧腕骨X线（2013-10-18）示第二次骨化中心已闭合（图3）。

心脏超声（2013-10-19）示左心室肥厚，二、三尖瓣少量反流，主动脉瓣少量反流。

肾上腺计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2013-10-20）示两侧肾上腺肿物（图4）。

头颈计算机断层扫描血管成像（computed tomographic angiography，CTA）（2013-10-19）示椎基底动脉迂曲延长，双侧颈总、颈内动脉管壁未见斑块，管腔通畅，未见异常狭窄或扩张（图5）。

心电图（2013-10-15）未见异常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、性激素六项（雌二醇、促卵泡生成素、促黄体生成素、孕酮、催乳素、睾酮）、免疫八项、抗心磷脂抗体（2013-10-16）未见异常。自身抗体（2013-10-24）未见异常。甘油三酯1.77 mmol/L（正常参考值范围：0～1.7 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.16 mmol/L（正常参考值范围：0～3.12 mmol/L），总胆固醇3.3 mmol/L（正常参考值范围：2.8～6 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.57 mmol/L（正常参考值范围：0.8～1.5 mmol/L），血常规示血红蛋白163 g/L（正常值参考范围：110～160 g/L），余未见异常。血钾2.7 mmol/L（正常参考值范围：3.5～5.5 mmol/L）。血清促肾上腺皮质激素548.9 pg/ml（7.2～63.6 pg/ml），促甲状腺激素6.1μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）（2013-10-16）。

初步诊断：脑梗死

右侧大脑中动脉

CISS分型病因分型：穿支动

脉疾病

肾上腺皮质增生症

继发性高血压

低钾血症

诊疗经过：入院后予口服阿司匹林肠溶片100 mg每日1次，抗血小板聚集；氯化钾4.0 g每日1次，螺内酯片20 mg每日3次，补钾控制血压；以及改善循环等治疗，症状逐渐缓解，左侧肢体麻木、无力及面瘫症状消失。住院13 d后出院，建议患者出院后于上级医院行进一步相关检查明确肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）诊断。出院时NIHSS评分0分，血压下降至左上肢血压150/90 mmHg，右上肢血压146/85 mmHg，复查血钾（2013-10-22）恢复至3.5 mmol/L。

出院诊断：脑梗死

右侧大脑中动脉

CISS分型病因分型：穿支动

脉疾病

肾上腺皮质增生症

继发性高血压

高血压肾病

低钾血症

图1 患者雄激素分泌过多表现注：双下肢体毛浓密肤色重

图2 患者颅脑磁共振成像注：图A为轴位弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，可见右侧放射冠区高信号（箭头所示）；图B为轴位T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列，可见右侧放射冠区高信号（箭头所示）；图C为轴位T1加权成像（T1 weighted imaging，T1WI）序列，可见右侧放射冠区低信号（箭头所示）

图3 患者左侧腕骨X线注：左腕骨骺第8块已萌出，桡骨远端第二次骨化中心已闭合

图4 双侧肾上腺计算机断层扫描注：双侧肾上腺区见不规则软组织肿块影（箭头所示），左侧较大

图5 患者头颈CTA椎基底动脉成像注：椎基底动脉迂曲延长（箭头所示）；CTA：计算机断层扫描血管成像

电话随访：患者出院后于上级医院进一步行相关检查（具体不详），诊断为CAH，予氢化可的松20 mg每日1次口服行激素替代治疗，随访9个月，患者未再诉不适，第二性征发育减慢，未予降压药等其他药物，收缩压波动于90～130 mmHg。

2 讨论

CAH是由基因缺陷所致的肾上腺皮质多种类固醇类激素合成酶先天性活性缺乏引起的一组常染色体隐性遗传性疾病[1]。其中，11β-羟化酶缺陷可以阻断皮质醇和醛固酮的合成，导致前体物质11-脱氧皮质酮（deoxycorticosterone，DOC）、11-脱氧皮质醇等增加，这些物质部分进入性激素合成途径，从而导致雄激素合成增强[2]；由于DOC具有弱盐皮质激素作用，可出现高血压和低血钾[3]；此外，由于促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）代偿性增高，可导致不同程度色素沉着[4]。本例患者生长发育快，肤色深，性早熟，此次查ACTH增高，双侧肾上腺增生，血钾低，入院后多次监测血压均偏高，均提示可能为CAH。11β-羟化酶缺陷症是除21-羟化酶缺陷症引起CAH的第二类病因[4-5]。男性性早熟及高血压为11β-羟化酶缺陷的主要特征[6]，其中高血压是鉴别二者的重要临床表现[7]。该患者电话随访具体基因型不能详述，根据其性早熟、高血压、低血钾等考虑为11β-羟化酶缺陷症。DOC、11-脱氧皮质醇等增加是提示该病的特异性标志，而国际上仅有少数医疗中心能够进行11-脱氧皮质醇的检测，故该病目前在我国确诊率较低[8]。

长期高血压可导致心脏、血管等靶器官损害，引起全身小动脉病变，导致重要靶器官如脑、肾组织缺血。高血压的脑血管病变部位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉等深穿支动脉，这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长而垂直穿透，容易形成动脉瘤或闭塞性病变。该患心脏超声提示左心室肥厚，尿常规示尿蛋白阳性，提示存在长期高血压导致的靶器官损害。

患者无感染、血管畸形、外伤等儿童脑梗死常见病因，梗死部位与高血压易累及基底节区等深穿支供血部位一致，故其病因首先考虑为CAH导致长期高血压，在此基础上发生穿支动脉闭塞。

虽然儿童脑侧支循环建立较成人迅速，脑梗死经过一段时间合理治疗，大多数均能完全康复，预后相对较成人好[9]，该患儿出院与入院比较，肢体麻木无力等阳性体征完全消失。但是危险因素得不到及时控制，存在卒中再发风险，可能导致神经系统后遗症甚至危及生命，故临床上应提高对儿童脑梗死的认识，早期诊断早期治疗，同时对其危险因素进行早期干预，预防心脑血管意外发生。

1 万乃君, 汪伶伶, 王怡萍. 先天性肾上腺皮质增生症/21-羟化酶缺陷44例分析[J]. 实用儿科临床杂志, 2011, 26:569-571.

2 孙首悦, 张曼娜, 杨军, 等. 11-β羟化酶缺陷症临床和基因型分析[J]. 中华医学杂志, 2011, 91:2999-3002.

3 张曼娜, 李小英. 11-β羟化酶缺陷症研究进展[J]. 国际内分泌代谢杂志, 2011, 31:66-68.

4 Ben CI, Riepe FG, Kahloul N, et al. Two novelCYP11B1mutations in congenital adrenal hyperplasis due to steroid 11 beta hydroxylase deficiency in a Tunisian family[J].Gen Comp Endocrinol, 2012, 175:514-518.

5 Parajes S, Loidi L, Reisch N, et al.Functional consequences of seven novel mutations in the CYP11B1 gene; Four mutations associated with nonclassic and three mutations causing classic 11 beta-hydroxylase deficiency[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010,95:779-788.

6 Krone N, Arlt W. Genetics of congenital adrenal hyperplasia[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2009, 23:181-192.

7 Merke DP, Bomstein SR. Congenital adrenal hyperplasia[J]. Lancet, 2005, 365:2125-2136.

8 许岭, 陆召麟, 戴为信. 11-羟化酶缺陷症9例临床特征与治疗分析[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27:519-522.

9 谭军, 王艳. 儿童脑梗死的临床特点[J]. 实用儿科临床杂志, 2002, 17:583.