肠球菌属血流感染77例预后因素分析

吕志强 梁瑞韵 陈赛娟

肠球菌属G+机会致病菌，定植于人体肠道内，适应力强，发生细菌移位后可导致感染。中国细菌耐药监测网通报表明，屎肠球菌和粪肠球菌均为肠球菌属医院感染的重要病原菌；肠球菌也是美国医院感染监测系统（NISS）排行第二的医院感染致病菌［1，2］。由于广谱抗生素的滥用，免疫抑制剂的大范围应用，临床侵入性诊疗的增加，合并严重基础疾病、免疫力低下和老年化病人的比例增加，使肠球菌属所致感染不断增加，已成为临床治疗难点。本文总结肠球菌属血流感染（EBSI）的临床特点、细菌药敏及预后因素，为临床诊治EBSI提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料以2016 年1 月至2020 年12 月中山大学孙逸仙纪念医院住院确诊的77 例成人EBSI 为研究对象，其中男性53 例，女性24 例；年龄18-91 岁，平均（55.8±17.6）岁；住院时间2-155 天，中位数33 天；医院感染48 例，社区感染29 例。生存组61 例（79.2%），死亡组16 例（20.8%）；总病死率为29.9%。

1.2 抗生素治疗记录患者是否接受了适当经验性治疗、不适当经验性治疗及其所使用的抗菌药种类、联合用药还是单一用药、用药天数以及确诊后使用抗菌药物情况。确诊后治疗及经验治疗中选择起初3 d 内连续使用不少于2 d 的抗菌素。抗菌素治疗少于1 d 的不纳入疗效分析。

1.3 预后判断有效抗生素使用天数；治疗好转：病人与肠球菌感染相关的临床症状及体征改善或消失；死亡：发病28 d 内死亡人数。

1.4 研究方法根据患者发病28 d 内是否死亡分为生存组与死亡组，发病28 d 内病情极其危重、医治无望而自动出院的患者计入死亡组。分析本研究中患者28 d 病死率的独立预后因素。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。单因素分析：针对定性数据应用卡方检验；对定量数据中独立、正态分布的选择t检验；而定量数据中不合乎独立、正态分布规律的则选择秩和检验，P<0.05为差别有统计学意义。多因素分析：单因素分析结果显示生存组和死亡组之间有统计学差别的因素，引入二分类非条件Logistic 回归模型中加以分析，P<0.1 者则说明差别有统计意义。另选择纳入标准α=0.05，排除标准α=0.1。

2 结 果

2.1 药敏情况见表1。

表1 粪肠球菌和屎肠球菌对10 种抗菌药物的药敏率（%）

2.2 抗生素治疗本研究中接受不适当经验治疗的患者18 例（23.4%），使用时间3-5 d；适当经验治疗患者59 例（76.6%），使用时间3-5 d，其中单药治疗者32 例（41.6%），联合治疗者28 例（36.4%）。肠球菌属BSI 确诊后抗生素使用时间最短0 天，最长82 d，平均（14.6±14）d；患者发病后敏感抗生素使用时间5-86 d，平均（18.5±13.0）d。

2.3 预后因素分析见表2-表4。

2.4 病情转归和28 d 内死亡危险因素见表2。

表2 定性资料预后因素单因素分析结果

2.5 多因素Logistic 回归分析和独立预后因素本研究将PiTT 菌血症评分、机械通气、感染性休克、入院时血红蛋白、入院时血钙、入院时血清白蛋白、发病时尿素、发病时肌酐等8 个因素纳入Logistic 回归模型加以分析，结果显示：低蛋白血症、低血红蛋白、低血钙是EBSI 患病28 d 内死亡的独立预后因素，详见表4。

表4 预后因素多因素Logistic 回归分析结果

3 讨 论

肠球菌是临床上常见的条件致病菌，肠球菌中屎肠球菌、粪肠球菌、孤立肠球菌与鸟肠球菌是最常见的引发人体感染的机会致病菌，其中排名第一、二的是粪肠球菌与屎肠球菌［3］。而铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌、卡氏肠球菌和绵子糖肠球菌为最近几年出现的新成员。本研究中77 例病人送检全血培养标本检出粪肠球菌38 株，屎肠球菌32株，鸟肠球菌3 株，铅黄肠球菌2 株，铅黄肠球菌和鹑鸡肠球菌各1 株，可见EBSI 主要病原菌是屎肠球菌和粪肠球菌。

表3 定量资料预后因素单因素分析结果

低蛋白血症病因可能与合成减少，外渗及分解增加或分布异常有关。Min HS 等［4］发现，患者入院时取样的初始白蛋白值与严重脓毒症患者的病死率有关。白蛋白在脓毒症或外伤等疾病的急性期常减少，其水平在1 周内减少10-15 g/L［5］。在炎症过程中，白蛋白合成的减少可能与白介素-6和肿瘤坏死因子α 等有关。血清白蛋白具有保护作用，如维持生理稳态、抗氧化活性、消炎作用和预防凋亡［6］，而这些保护性的生物功能可能会在低蛋白血症条件下受损［7］。因此，血清白蛋白低下的患者容易发生感染。血红蛋白是生物体内的载氧蛋白质，其最主要的原料为铁。而发生感染的患者因为铁与蛋白质的消耗增多，吸收减少，致血红蛋白减少；而血红蛋白低下的患者，对病原微生物的抵抗力较弱，更易发生感染。在EBSI 患者中，血浆白蛋白平均值及血红蛋白平均值均低于正常范围，因此在治疗中需加强补充营养物质，以改善低蛋白血症与贫血。钙离子支持着体内一系列生理活动的正常进行，并参与细胞膜内外生物电位、肌肉的舒缩功能、神经传递和神经-肌肉传导等重要功能的正常维持。另外，一些激素的内分泌功能也借由钙离子表现出来，钙对潜在的细胞毒素起着关键作用。1，25 二羟维生素D3 或维生素D 是内分泌激素，既可调节钙磷的代谢，又对人体细胞的增殖分化及免疫活动起重要作用，人体血液中的1，25 二羟维生素D3 可促进巨噬细胞对肿瘤细胞及病原菌的杀伤作用［8］。患者因疾病卧床，导致其日照机会及时间显著减少，人体维生素D 来源减少，钙吸收量下降，最终导致低钙血症。钙的代谢与巨噬细胞的吞噬功能，组胺释放、血小板激活、蛋白酶反应以及淋巴细胞表面大分子活动等病理生理过程均有密切联系。维生素D缺乏会使1，25 二羟维生素D3 合成减少，从而导致巨噬细胞的杀伤活性下降，白细胞的趋化能力和吞噬功能均减弱，机体容易反复感染。急性的低钙血症在ICU 患者中较常见，特别是脓毒症、急性胰腺炎和严重创伤患者。重症感染的病人常出现低蛋白血症，血清白蛋白减少导致运载蛋白减少，而以白蛋白为主要运载蛋白的钙离子则亦减少，从而发生低钙血症。此外，低钙血症的发生往往表示病情较重，低钙水平也与病死率有关。本研究结果显示低蛋白血症、低血红蛋白、低血钙是EBSI 患病28 d 内死亡的独立预后因素，与报道相符。

综上所述，EBSI 中粪肠球菌对多种抗生素的敏感率远高于屎肠球菌，对临床抗生素的选择具有指导意义，而低蛋白血症、低血红蛋白、低血钙是EBSI 患病28 d 内死亡的独立预后因素，必须高度重视，以降低EBSI 患病28 d 内死亡率。