运用医护患一体化专科质量指标提高阑尾炎患儿术后早期下床活动的依从性

程丽丽， 朱 丹， 谢 丽， 王金金

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部， 湖北 武汉， 430030）

阑尾炎是小儿常见的急腹症之一，由于小儿阑尾壁薄、大网膜发育不全、机体防御力差等原因，易延误病情，穿孔率高，手术切除是其主要的治疗方式［1］。然而，腹部手术受麻醉、手术创伤及术中肠管牵拉等不良刺激，常会引起一系列胃肠功能紊乱症状：肠蠕动减弱、腹胀、排气排便功能障碍等，直接影响术后的康复［2］。加速康复外科（ERAS）提出患者术后麻醉清醒4～6 h后即可下床活动，早期下床活动可促进胃肠功能恢复、减少术后并发症、缩短康复进程等［3-4］。研究发现，受疼痛、知识缺乏等主要因素影响，患者术后早期下床活动依从性并不高［5］。在小儿外科领域，关于术后早期下床活动最佳时间、强度和活动类型尚未形成标准与共识［6］，导致医务人员对患儿术后早期下床活动的落实情况尚无系统的评判标准，缺少早期下床活动的推动力。因此，建立一个适合阑尾炎患儿术后早期下床活动质量指标管理体系至关重要。专科护理质量指标的制定为临床护理工作指明了方向，科室通过建立一套阑尾炎患儿术后早期下床活动的专科护理质量指标，旨在对患儿术后早期下床活动中的护理质量进行全面、科学的管理，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将小儿外科2020年1月—2021年12月收治的96例阑尾炎患儿为研究对象。纳入标准：①年龄3～14岁，且能够独立行走的患儿，无活动障碍；②Alvarado score评分≥7分［7］；③术前B超、CT或MRI等影像学检查提示阑尾肿胀、增粗或局部有炎性渗出；④照顾者为承担患儿主要照顾责任且出院后能够持续照护的父亲或母亲，并签署知情同意书。排除标准：①既往史合并各个器官系统可能危及生命的疾病；②最近3个月内参加过其他临床试验的患儿。

将2020年1月—12月收治的48例患儿作为对照组，运用常规护理管理落实术后早期下床活动；2021年1月—12月收治的48例患儿作为观察组，运用医护患一体化的专科护理质量指标管理落实术后早期下床活动。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本次研究经医院伦理委员会审核批准（TJ-IRB20220122）。

表1 两组患儿及照护者一般资料比较

1.2 方法

对照组由责任护士在ERAS理念下运用常规护理，患儿入院后由责任护士进行病区环境介绍、疾病相关知识的健康宣教、病情观察、药物治疗、营养干预、心理护理及围手术期的活动指导；患儿手术完毕返回病房后，由责任护士根据医嘱或护理常规，在评估其麻醉清醒后，无恶心、呕吐等胃肠道不适的情况下，鼓励患儿早期下床活动。

观察组在对照组基础上运用医护患一体化专科质量指标管理实施早期下床活动，具体措施如下。

1.2.1 确立专科质量指标：成立由主治医师、护士长、专职护士、责任护士成立专科护理方案研究小组。通过科室查阅敏感指标、ERAS、小儿阑尾炎等相关文献，结合《护理敏感指标使用手册》、《医院临床护理质量评价指南》及小儿外科临床实际情况，并通过头脑风暴法、小组讨论法拟定ERAS理念下的阑尾炎患儿早期下床活动专科护理质量指标。主治医师、护士长及专科护士根据患儿病情、年龄、配合程度制定个性化的活动计划，结合患儿及家属的意愿确定最终实施方案，责任护士持续跟进并将落实情况并做好记录。由专职护士对患儿及家属进行个体化健康教育，告知患儿及家属术后早期下床活动的意义，改变传统认知，取得家长配合。

1.2.2 专科质量指标培训与控制：组织全员业务学习，采用线上课堂、线下讲座、工作坊等模式，内容包含指标含义、建立的意义、护理措施、数据收集方法等，并对护士进行理论考核。对低年资及轮转的护士加强培训力度，包括对疾病相关知识的宣教、护理注意事项等，增强其临床应变能力及宣教能力。建立专科护理质量指标控制查检表，指标查检覆盖率达100.00%，保证监测结果的准确性。查检表将以上护理措施归纳为4个环节，按落实情况与否，进行逐项检查，并将具体问题进行记录。专人对质量指标的运用过程进行监控，定期对阑尾炎患儿下床活动情况的落实进行现场或追踪检查。每月对指标超限的问题，组织全科护士进行根本原因分析、提出整改措施并作为下一个月重点持续质量改进内容，且做好记录。

1.2.3 专科质量指标的实施：制定标准化的工作流程，包括：①术前宣教与演练：患儿入院后，采取多形式的健康宣教，充分利用口头、展板、宣传册、多媒体、手机终端等方式进行早期下床活动相关知识宣教，并指导患儿家属进行下床活动步骤的演练。②下床活动前评估管理：采用风险评估量表落实各项评估。患儿麻醉清醒后，生命体征稳定，无恶心、呕吐等不适，疼痛评分为中度以下，肌力达到3级，在取得患儿及家属充分理解和配合的情况下，可进行早期离床活动。鼓励患儿术后6 h或麻醉清醒后，可进行少量多次饮水，避免患儿空腹离床。③早期活动计划拟定：术后清醒即可取半卧位或适量床上活动，可给予床头抬高30°，维持时间＞3 min；如无不适则再床头抬高到60 °，同样维持时间＞3 min，指导患儿在床上进行肢体活动，如踝泵运动、四肢关节运动等，从小关节到大关节循序渐进进行；当患儿的病情和活动耐受程度允许的情况下鼓励患儿尝试床边坐位活动，端坐卧位持续时间＞3 min，同时配合双腿前后踢腿，以增强下肢肌肉耐力。若未诉不适则进行下一步离床活动：首先床边站立1～3 min，进行深呼吸和站立练习，协助患儿离床行走，行走时尽量身体前倾，避免腹部用力。活动过程中佩戴计步手环，动态评估患儿病情及生命体征，如患儿自述头晕、恶心、发热，疼痛加剧不能耐受，出现全身湿冷、下肢无力，心率波动＞120次/min，血氧饱和度＜90 mm Hg，或自诉疲劳不适可暂停活动，待患儿症状缓解后调整方案，逐步增加活动量。活动时间选择在输液前、后进行，10～15 min/次。入睡前将计步手环的记步数进行统计。④疼痛管理：有效的镇痛是鼓励术后活动的关键辅助措施，入院后即评估患儿疼痛情况及对疼痛的耐受程度，对疼痛的敏感度；遵循多模式镇痛原则，药物镇痛联合非药物干预，同时为患儿提供舒适安静的就医环境，通过模仿、角色扮演、松弛训练、分散注意力等训练减轻患儿的疼痛。

1.3 观察指标

1.3.1 患儿术后下床活动情况：记录患儿术后24 h下床活动距离。儿童阑尾炎患儿术后24小时内下床总活动时间＞20 min，活动总距离＞107 m即为达标。儿童阑尾炎患儿术后早期下床活动的达标率＝阑尾炎患儿术后24 h内下床活动达标人数/同期行阑尾切除手术后总人数×100.00%［8］。

1.3.2 患儿术后恢复情况：比较两组患儿胃肠功能恢复情况（术后首次排气排便时间）、术后首次进食时间、术后不适症状（恶心呕吐及腹胀）发生率。

1.3.3 患儿家属满意度调查：在患儿出院当日，由责任护士住院患者满意度调查表进行调查，采用护士对家属支持量表测评［9］，该量表共 21 项题目，4个维度，包含护理人员为患者提供的沟通和信息支持、尊重支持、情感支持以及优质护理照护支持。采用Likert 4级评分法：非常满意4分，满意3分，不满意2分，非常不满意1分。总分21～84分，分数越高代表家属满意度越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验或方差分析进行比较；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿术后24 h下床活动距离及达标情况

对照组患儿术后24 h下床活动距离（87.63±53.82） m，短于观察组的（183.69±62.17） m， 差异有统计学意义（t=-5.537，P＜0.01）。对照组患者术后24 h下床活动达标13（27.08%）例，观察组达标47（97.92%）例，两组比较差异有统计学意义（t=51.378，P＜0.01）。

2.2 两组患儿术后各项恢复指标情况比较

观察组术后首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。对照组患儿术后恶心呕吐腹胀发生率17.58%（7/48），观察组术后恶心呕吐腹胀发生率2.08%（1/48），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿术后各项恢复指标情况比较（） h

表2 两组患儿术后各项恢复指标情况比较（） h

组别对照组观察首次下床活动时间22.21±4.62首次排气时间18.00±4.69首次排便时间20.75±4.18首次进食时间18.00±4.69组 t P n 4 8 4 8 12.18±4.12 11.231＜0.01 13.79±4.24 4.607＜0.01 17.33±3.64 4.271＜0.01 13.79±4.24 4.289＜0.01

2.3 两组患儿家属满意度比较

观察组患儿家属在沟通和信息支持、尊重支持、情感支持以及优质护理照护支持四个维度满意度评分和满意度总分高于对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患儿家属满意度评分比较［M（P25，P75）］分

3 讨论

在国内外诸多快速康复外科（ERAS）指南中，早期下床活动都被列为强烈推荐［6］。然而，一项对腹部大手术后病人下床活动的观察性研究表明，术后第1天下床活动的患者仅占5%［10］。国外文献也指出，患者术后离床活动率仅为24%～37%［11］。本研究的研究结果显示，观察组患儿术后24 h下床活动距离及活动达标率明显高于对照组（P＜0.05），说明在基于ERAS理念的基础上，采用医护患一体化专科护理质量指标管理能够有效提高阑尾炎患儿术后早期下床活动达标率，与石彩晓等［8］研究相一致。专科护理质量指标的应用为临床护理工作的指明了方向。一方面专科质量指标的实施使早期下床活动形成可量化的标准， 推动了责任护士在执行活动方案中的积极能动性，有助于及时发现护理工作中存在的问题并给予纠正，同时可有效的指导护士进行规范落实，保证每一个环节的过程质量，从而提高结局指标；另一方面，患儿术后早期下床活动与本体感受器的敏感度相关，通过对阑尾炎患儿进行多模式疼痛管理，可有效缓解或减轻患儿的疼痛感受，促进早期下床活动的实施。研究指出［12-13］，充分镇痛是保证患者术后早期下床活动的前提，通过多模式镇痛方式如调节思想、行为和感受来达到减轻疼痛和相关应激， 更能够控制术后患者疼痛程度，提高患者下床活动意愿。未来可通过一些前瞻性的研究，制定出一套科学、安全的患儿术后早期下床活动的方案及评价体系。

早期下床活动情况目前是外科手术后的一项重要评价指标［14］。本研究结果显示，观察组术后首次下床、排气排便时间、首次进食时间较对照组显著缩短（P＜0.01），术后恶心呕吐腹胀发生率明显下降（P＜0.05），说明医护患一体化的专科护理质量指标的实施有利于胃肠道疾病患儿术后肠道功能的恢复，改善了患儿预后，从而为患儿术后早期康复创造了条件。专科质量指标的实施推动了阑尾炎术后早期下床活动执行情况，改善了肠蠕动减弱、腹胀、排气排便功能障碍等一系列胃肠功能紊乱症状。同时也有研究指出，在ERAS理念指导下，患儿术后6 h或麻醉清醒后，开始早期下床活动并少量多次饮水，通过缩短围手术期禁食时长，促进肠道功能恢复，改善患儿临床结局指标［15］。

受年龄因素的影响，患儿对于治疗护理的依从性和配合度较低。术后的康复进程直接影响到患儿及家长的情绪。本研究结果显示，观察组的家属在沟通和信息支持、尊重支持、情感支持以及优质护理照护支持四个维度满意度得分明显高于对照组（P＜0.01）。患儿入院后，医护人员通过对患儿及家属进行疾病相关知识的健康宣教，使其对早期下床活动有更深层的认识；在下床过程中，医护人员全程跟进，并制定个性化术后早期下床活动方案，从而达到下床活动目标，促进了患儿术后的早期康复，同时也提高了患儿及家长的满意度。

医护患一体化的专科护理质量指标的实施有效提高了急性阑尾炎患儿术后早期下床活动的效果，从而促进了患儿的快速康复，同时提升了专科护理质量，是一种安全、可行、科学有效的康复活动管理方案。本研究不足之处在于仅利用专科护理质量指标作为管理工具进行院内的纵向数据比较，未与同类医院进行横向数据比较，今后需进行多中心大数据横向对比研究，进一步细化指标内容，制定出小儿外科通用的专科护理质量指标体系，持续改进临床护理质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。