Graves 甲亢合并贫血患者的临床特征和131I 治疗效果的分析

姚 晓 波 肖 林 林 张 然 夏 俊 勇 王 明 明

1 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）核医学科，合肥 230001；

2 安徽省第二人民医院（安徽省职业病防治院）放射卫生科，合肥 230041

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种临床常见的内分泌系统疾病，Graves 甲亢是其中最常见的一类，占80%以上。甲亢患者常出现血液系统合并症[1]，其中贫血的发病率可达20%以上[2-3]。然而关于131I 治疗Graves 甲亢合并贫血患者的临床研究较少，本研究回顾性分析了Graves 甲亢合并贫血患者的临床特点、经131I 治疗后血红蛋白浓度（hemoglobin concentration，HGB）的恢复情况及近期疗效，并评估了131I 治疗对Graves 甲亢患者HGB的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年1 月至2019 年12 月在中国科学技术大学附属第一医院核医学科首次行131I 治疗的164 例Graves 甲亢患者的临床资料，其中，男性32 例、女性132 例，年龄（45.47±13.44）岁。根据是否合并贫血将患者分为贫血组和普通组，其中贫血组77 例、普通组87 例。患者病程1 个月至30 年，随访时间6～20 个月。纳入和排除标准：Graves 甲亢的诊断参照《131I 治疗格雷夫斯甲亢指南（2013 版）》[1]，已排除自主功能性甲状腺结节、碘致甲亢及垂体性甲亢等病因所致的甲亢，且已剔除需分次治疗的巨大甲状腺肿（质量>90 g）合并Graves 甲亢患者。合并贫血的Graves 甲亢患者的HGB 低于参考值下限（男性、女性的HGB 参考值分别为115～150、130～175 g/L），无血液学异常病史，并排除其他病因导致的贫血。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

根据贫血严重程度分为轻度（HGB>90 g/L）、中度（60 g/L≤HGB≤90 g/L）、重度（30 g/L≤HGB˂ 60 g/L）和极重度（HGB˂30 g/L）。根据平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）和平均血红蛋白（mean corpuscular hemoglobin，MCH）将贫血分为正常细胞性贫血（MCV、MCH 均正常）、小细胞低色素性贫血（MCV、MCH 均减低）和大细胞性贫血（MCV、MCH 均增高）。

1.2 血常规、血清甲状腺激素和相关抗体水平、甲状腺摄碘率和甲状腺质量的检测

使用日本希森美康公司的XE-2100 型血细胞分析仪检测血常规；血清甲状腺激素水平使用德国罗氏公司的e601 电化学发光免疫分析仪检测；血清甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体及促甲状腺素受体抗体使用美国贝克曼公司的ACCESS2全自动化学发光免疫分析仪检测；甲状腺摄碘率使用安徽中科中佳科学仪器有限公司的MN6300 XT 型核素多功能仪检测（检测2 h 和24 h 摄碘率）；甲状腺质量使用德国西门子公司的E.CAM 双探头SPECT 检测，患者静脉注射185 MBq99TcmO4−注射液（购自北京原子高科股份有限公司）30 min 后行甲状腺静态显像，采用低能高分辨率准直器、矩阵256×256、窗宽20%、能峰140 keV、采集约150 k 的计数，勾画ROI，通过仪器配套的软件计算甲状腺质量。

1.3 131I 治疗方法

131I 治疗前停用甲巯咪唑7 d 以上，停用丙硫氧嘧啶至少14 d，停用影响甲状腺摄碘功能的食物和药物至少14 d，完善血细胞分析、生化、尿常规、大便常规、甲状腺激素和相关抗体、甲状腺摄碘率、核素显像、彩超等检查，排除治疗禁忌证后，根据个体化剂量方案[1]计算131I 的治疗活度（222～555 MBq）。治疗前禁食4 h 以上，签署131I治疗Graves 甲亢告知同意书并告知患者治疗注意事项后，给予131I 溶液（购自成都中核高通股份有限公司）一次性口服治疗。贫血组的患者根据病情给予生血宁、铁剂、叶酸、维生素B12 等对症治疗，治疗后2～4 周复查血常规、甲状腺激素和肝功能，后续复诊时间、复查项目根据患者病情确定。

1.4 疗效评价

所有患者的疗效均以一次131I 治疗的效果进行评价，疗效可分为完全缓解、部分缓解、无效、复发和甲状腺功能减退（简称甲减）[1]。将完全缓解、甲减评价为甲亢治愈，而部分缓解、无效和复发评价为甲亢未愈。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件对所有数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，方差齐的计量资料采用两独立样本t检验；采用卡方检验比较计数资料，检验水准α=0.05。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 贫血组患者131I 治疗前贫血严重程度、细胞学分类及131I 治疗后HGB 恢复情况

131I 治疗前，轻度贫血患者占92.21%（71/77），其余的7.79%（6/77）均为中度贫血，轻、中度贫血患者的性别比差异无统计学意义[100%（15/15）对98.39%（61/62），χ2=0.00，P>0.05）]；未见重度和极重度贫血。

由表1 可知，贫血组患者的细胞学分类以正常细胞性贫血最常见，占总数的57.14%（44/77）。男性中正常细胞性贫血的占比高于女性[80.00%（12/15）对51.61%（32/62）]，且差异有统计学意义（χ2=3.97，P<0.05）；小细胞低色素性和大细胞性贫血分别占总数的41.56%（32/77）和1.30%（1/77）。

表1 77 例贫血组Graves 甲亢患者中男性与女性131I 治疗前贫血严重程度、细胞学分类的比较[例（%）]Table 1 Comparison of anemia severity, cytological classification between men and women in 77 patients with Graves' hyperthyroidism in anemia group before 131I treatment[case(%)]

由表2 可知，131I 治疗后2～4 周，贫血组患者的HGB 恢复率（HGB 恢复正常的患者所占百分比）为67.53%（52/77），男性、女性HGB 恢复率的差异无统计学意义（P>0.05）；轻度贫血患者的HGB 恢复率比中度贫血患者高（P<0.05）；正常细胞性与小细胞低色素性贫血患者HGB 恢复率的差异无统计学意义（P=0.05）。

表2 77 例贫血组Graves 甲亢患者131I 治疗后2～4 周HGB 的恢复情况Table 2 Hemoglobin concentration recovery condition at 2-4 weeks after 131I treatment in 77 anemia patients with Graves'hyperthyroidism

2.2 2 组Graves 甲亢患者131I 治疗前、后HGB 的变化

与普通组比较，贫血组患者131I 治疗前HGB基线值[（104.19±10.56）g/L 对（126.28±10.09）g/L]及 治 疗后2～4 周 的HGB[（120.90±16.20）g/L 对（137.84±10.41）g/L]均较低，且差异均有统计学意义（t=−13.69、−7.86，均P<0.05）。贫血组和普通组131I 治疗后2～4 周的HGB 较治疗前均明显增高，且差异均有统计学意义（t=−12.40、−12.57，均P<0.05）。

2.3 2 组Graves 甲亢患者的临床特点及131I 治疗效果

2 组Graves 甲亢患者均以中青年女性多见，2 组间年龄、性别比、甲状腺质量、131I 治疗剂量及每克甲状腺组织131I 剂量的差异均无统计学意义（均P>0.05）；2 组患者Graves 甲亢总治愈率为87.20%（143/164），贫血组和普通组的Graves 甲亢治愈率分别为87.01%和87.36%，且差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 2 组Graves 甲亢患者的临床资料及131I 治疗效果的比较Table 3 Comparison of the clinical data and the efficacy of 131I treatment between two groups of Graves' hyperthyroidism patients

3 讨论

贫血是甲亢的常见合并症之一，其发生机制尚不明确，可能与甲亢患者红细胞寿命缩短、无效的红细胞生成和铁利用障碍等因素有关[2,4]。本研究分析了Graves 甲亢合并贫血患者的贫血严重程度和细胞学分类，其中92.21%的患者表现为轻度贫血，其余的7.79%均为中度贫血；未见重度和极重度贫血。细胞学分类以正常细胞性贫血最常见，占57.14%；小细胞低色素性和大细胞性贫血分别占41.56%和1.30%。这与刘真真等[3]的报道一致。

造血系统对电离辐射较敏感，造血干细胞、骨髓血窦等造血组织经辐射损伤后可影响机体的造血功能[5-6]。131I 在治疗甲亢的过程中，主要分布于甲状腺，但少量的131I 可随血液流经骨髓，产生的β、γ 射线直接作用于骨髓；此外，分布于体内其他部位的131I 发射的γ 射线亦可穿透组织照射骨髓。因此，观察131I 治疗后HGB 的变化，可在一定程度上了解131I 治疗甲亢对红系造血的影响，具有重要的临床意义。然而，本研究结果显示，131I治疗甲亢后2～4 周HGB 并未下降，其原因可能为电离辐射对造血功能的影响与骨髓吸收剂量密切相关，而本研究中最大的131I 治疗剂量为555 MBq，相应的骨髓吸收剂量仅19.43 cGy，与张永学和黄钢[7]的观点一致（131I 治疗甲亢的骨髓吸收剂量为19.43 cGy），尚不足以影响机体造血功能。有研究结果显示，对辐射最敏感的哺乳动物细胞——小鼠骨髓干细胞接受低剂量照射（80～200 cGy）时，其平均致死剂量为95 cGy，接受高剂量照射（400～600 cGy）时，其平均致死剂量高达275 cGy[8]。

在本研究中，131I 治疗后2～4 周，贫血组和普通组患者的HGB 均较治疗前明显升高，贫血组HGB 恢复正常的患者达67.53%，其中，轻度贫血患者的HGB 恢复率（71.83%）明显高于中度贫血患者（16.67%）；正常细胞性、小细胞低色素性患者的HGB 恢复率分别为77.27%、56.25%，差异无统计学意义。大细胞性贫血患者因病例数少而未进行统计学比较。本研究结果表明Graves 甲亢合并的贫血是可逆的，2 组患者经131I 治疗后HGB 升高的原因考虑为：随着Graves 甲亢病情的减轻，其导致的HGB 降低效应逐渐减弱，HGB 逐渐升高，轻度贫血患者的HGB 较易恢复正常。此外，针对贫血的对症治疗可能对Graves 甲亢合并贫血患者HGB的恢复起到一定的作用。

131I 治疗是甲亢的主要治疗方法之一，具有费用低廉、安全有效的优点[9-10]，且适用于合并血液系统异常的甲亢的治疗。有研究者报道，131I 治疗甲亢的一次治愈率可达70%以上[11-14]。在本研究中，131I 治疗甲亢的一次治愈率较高，2 组患者的总治愈率为87.20%，其原因可能与131I 治疗剂量较大且剔除了巨大甲状腺肿（质量>90 g）合并Graves 甲亢患者有关。2 组患者间临床特点（年龄、性别比、甲状腺质量、131I 剂量及每克甲状腺组织131I 剂量）和甲亢治愈率的差异均无统计学意义，这表明Graves 甲亢合并贫血患者的131I 治疗效果与普通Graves 甲亢患者类似。

总之，本研究结果显示，Graves 甲亢合并贫血患者主要表现为轻度贫血，细胞学分类以正常细胞性贫血常见；其采用131I 治疗是安全、有效的。Graves 甲亢患者经131I 治疗后短期内的HGB 明显升高，合并贫血的Graves 甲亢患者的HGB 多数在短期内可恢复正常，但其具体机制有待进一步研究。

利益冲突本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明姚晓波负责数据的统计学分析、论文的撰写和修改；肖林林、张然、夏俊勇负责患者的随访、临床资料的收集；王明明负责研究的设计、论文最终版本的修订。