时间:2024-08-31
张娟娟 张悦 刘俊,2 庄丽 高霞 谢伟 刘俊明
心电图是心血管疾病诊断最常用的检查之一。心电图异常通常提示罹患心脏疾病,然而在健康人群中亦有少部分人存在心电图异常,且不同类型之间的发生率存在差异。我国在这方面的基础人群研究资料较少。本研究旨在调查汉族正常成年人群中心电图异常的发生率,进而探讨不同年龄与性别中异常心电图发生率之间的差异。
2019年10月至2020年4月间连续在新疆生产建设兵团医院体检中心接受常规体检的汉族人群。排除对象:①非汉族;②年龄<18岁;③既往有明确的高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病(包括支架植入术后、陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁道移植术后)、心力衰竭、心房颤动(简称房颤)、脑梗死/脑出血、先天性心脏病等疾病和长期吸烟、酗酒;④体检和常规生化检查发现明显的系统性疾病(包括高血压、糖尿病、肾功能不全、贫血、电解质紊乱等)。⑤采集心电图质量差(基线漂移、肌肉振颤等)或采集失误(例如电极反接等)。⑥心脏超声提示心脏结构异常或心房/心室扩大或左室射血分数下降等异常。以60岁为界值分为老年组和青年组。
所有患者均采用平卧位,安静休息5 min后采集10 s标准12导联心电图,采集方法参考《常规心电图检查操作指南(简版)》[1]。采用GE MAC 1600心电图机采集,滤波设置为0.05~150 Hz,采样频率为500 Hz。
所有采集的原始心电信息上传至心电信息管理MUSE系统进行保存,采用MarquetteTM12SLTM心电分析程序进行心电参数的自动分析。对心电图自动诊断结果再次进行人工心电图诊断与校对。心电图诊断标准参考《心电图诊断术语规范化中国专家共识(2019)》[2]和2007年国际心电图标准化指南。心电图异常分为节律异常和形态异常(包括PR 间期缩短、QTc间期延长、心腔肥大、电轴异常、QRS波低电压、ST 段和/或T 波改变等),节律异常分为冲动起源异常(包括窦性心律异常、各种早搏、房颤等异位心律)和冲动形成异常(包括房室传导阻滞、心室预激等)。
正态分布的连续性变量以均数±标准差(¯x±s)表示,变量间比较采用Student′st-检验;非正态分布的连续性变量以M(Q2,Q98)表示,变量间比较采用非参数检验(Kruskal-Wallis秩和检验)。离散性变量以比值表示,应用卡方检验或Fisher′s确切概率法检验。检验水准为P<0.05为有统计学差异。统计分析应用SAS 统计软件(Version 9.1版,SAS Institute Inc.Cary,NC,USA.)。
在2 913例查体人群中共筛查出1 720例最终纳入研究。其中男性877例,老年组94例(5.5%),年龄(37.5±12.8)岁,身高(168.1±16.8)cm,体重(67.6±28.4)Kg,体重指数(23.9±9.6)。男性身高、体重和体重指数大于女性[(173.8±21.5)cm vs(162.2±5.4)cm,(75.0±31.7)kg vs(59.8±22.0)kg,24.9±10.3 vs 22.8±8.6,P均<0.01]。老 年 组身高略低于青年组[(162.4±18.9)cm vs(168.4±16.6)cm,P=0.003]。
心电图异常共579例(33.7%),包括396例(23.0%)冲动起源异常、61例(3.5%)冲动传导异常、35例(2.0%)合并存在冲动起源与传导异常,心电图形态异常125例(7.3%)。老年组的心电图异常发生率高 于 青 年 组[47.9%(45/94)vs 32.8%(534/1 626),P=0.003],男女之间无差异[29.1%(266/913)vs 27.2%(237/871),P=0.365]。
2.2.1 冲动起源异常 在431例(25.1%)冲动起源异常中,窦性心律失常392例(22.8%),包括:窦性心动过速21例(1.2%),窦性心动过缓195例(11.3%),窦性心律不齐234例(13.6%)[严重窦性心动过缓(心率低于40 次/分)8 例(0.5%),严重窦性心律不齐(RR间期≥平均RR间期的40%)17例(1.0%)]。交界性心律2例(0.2%),心房颤动2例(0.2%),房性早搏6例(0.3%),室性早搏11例(0.6%)。
2.2.2 冲动传导异常 在96例(5.6%)冲动传导异常中,一度房室传导阻滞14例(0.8%),完全性右束支传导阻滞10例(0.6%),完全性左束支传导阻滞1例(0.1%),左前分支阻滞6例(0.3%),左后分支阻滞1例(0.1%),双分支阻滞1例(0.1%),心室预激4例(0.2%),短PR 间期40例(2.3%),QTc间期延长8例(0.5%)。
2.2.3 心电图形态异常 在心电图形态异常中,右房扩大9例(0.5%),右室肥大2例(0.1%),左室肥大11例(0.6%),QRS波低电压10例(0.6%),电轴左偏27例(1.6%),T 波异常42例[2.4%,其中非特异性T 波异常28例(1.6%)],ST 段异常23例[1.3%,其中非特异性ST 段异常16例(0.9%)],ST 段与T 波异常15例[0.8%,其中非特异性ST 段与T波异常8例(0.5%)]。
女性中显著的窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、左室肥大、电轴左偏的发生率均较男性低[0.1%(1/843)vs 0.8%(7/877),0.2%(2/843)vs 1.4%(12/877),0.2%(2/843)vs 1.0%(9/877),0.9%(8/843)vs 2.2%(19/877),P均<0.05];而ST 段异常、T 波异常、ST-T 异 常 的 发 生 率 较 男 性 高[1.9%(16/843)vs 0.8%(7/877),3.8%(32/843)vs 1.1%(10/877),0.7%(6/843)vs 1.0%(1/877),P均<0.05];其他类型异常心电图发生率无明显差异。
老年组窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、左室肥厚、电轴左偏均高于青年组[19.2%(18/94)vs 10.9%(177/1 626),4.3%(4/94)vs 0.6%(10/1 626),4.3%(4/94)vs 0.43%(7/1 626),7.5%(7/94)vs 1.2%(20/1 626),P均<0.05],而窦性心律不齐发生率较青年组低[4.3%(4/94)vs 14.2%(230/1 626),P=0.002]。短PR 间期均在青年组。
心电图是成年人体检最常见的检查之一。我们的研究发现:超过三成的正常成年人体检心电图可以发现异常改变,无论男女。因此,不能仅仅因为心电图异常就判断个体合并心脏疾患。临床医生对心电图异常的临床意义判断必须综合病史、症状和其他检查结果等因素。
正常成年人中心电图异常最常见(25.1%)的表现形式是心脏电冲动起源异常。仔细分析发现其种类主要为窦性心动过缓和窦性心律不齐。窦性心动过缓发生率高的主要原因有:①窦房结功能随着年龄的增加出现增龄性减退,故老年人群易出现窦性心动过缓。本研究结果证实老年人群窦性心动过缓的发生率为19.2%,是年轻人的2倍。②窦性心动过缓的定义。窦性心动过缓的传统定义为心率低于60次/分。近些年来越来越多的研究支持将该界值下调。我们对北方成年人心率范围的研究发现18.1%的男性和9.3%的女性心率均低于60次/分,建议将正常心率下限界值调整为50(男)或55(女)次/分[3]。国外也有越来越多的心脏病医生认为成年人心率的正常范围为50~90 次/分[4]。2018 年美国心脏病学会已将窦性心动过缓修改为50次/分[5]。因此,采用传统的定义是导致窦性心动过缓诊断比例高的主要原因。尽管11.3%的正常成年人心电图会表现为窦性心动过缓,但出现严重窦性心动过缓的发生率仅为0.5%。而窦性心律不齐的发生率较高(13.6%)则与迷走神经张力变化和自主神经系统活性改变有关。年轻人迷走神经张力高,容易出现呼吸性窦性心律不齐。本研究中年轻人比例近95%,而且年轻人中窦性心律不齐的发生率是老年人的3倍以上。此外,老年人窦房结功能退化可能是造成窦性心律不齐发生率高的原因之一。
正常成年人心电图中约5%表现为心脏电冲动传导异常,其最常见的类型依次为短PR 间期(2.3%)、一度房室传导阻滞(0.8%)、右束支传导阻滞(0.6%)。①短PR 间期发生率高可能与研究对象年轻有关(均为年轻人)。长沙市健康人群(年龄<18岁占65.7%)中短PR 间期的发生率高达19.6%[6],而对河南省民权县调查发现短PR 间期发生率为0.4%[7],其中18~29岁人群检出率为1.3%。短PR 间期的临床意义尚不清楚。通常认为如无心动过速病史短PR 间期没有临床意义。②老年人中一度房室传导阻滞发生率是年轻人的7倍,这与老年人房室结功能出现增龄性减退有关。此外,男性出现一度房室传导阻滞发生率高于女性,可能与男性迷走神经张力较高有关。③本研究中右束支传导阻滞的发生率明显高于左束支传导阻滞(0.6%vs 0.1%)。这可能与右束支纤维长而纤细,更加容易受损有关。许多右束支传导阻滞的患者并无心脏病证据,这种孤立性右束支传导阻滞比孤立性左束支传导阻滞更常见。一项12万人研究发现正常男性出现右束支传导阻滞发生率为0.18%,且随着年龄的增加而增加[8]。另一项前瞻性研究也发现右束支传导阻滞的发生率由50岁时1%增加到17%[9],这也提示右束支传导阻滞与心脏传导系统缓慢性退行性改变有关。
正常成年人中心电图形态异常主要表现为非特异性T 波或ST 段异常和电轴左偏。T 波是在心电图的所有波形中最难解释的,正常和异常之间的界限难以清晰界定。自主神经功能紊乱、精神紧张、焦虑与恐惧,体位变化、过度通气等各种因素均可以引起非特异性ST 段或T 波异常。本研究也发现女性出现T 波异常或/和ST 段异常是男性的2倍。这进一步验证了临床上女性心电图出现T 波异常等非特异性ST-T 改变可能是正常现象,并非提示存在心脏器质性疾病。随着年龄的增长,QRS波群的平均额面电轴有左偏的趋势,特别是在老年男性中比较多见[10]。本研究也发现男性发生电轴左偏的概率是女性的2倍,老年人是年轻人的6倍。
综上所述,正常成年人体检心电图发现异常改变并不少见,对这些心电图异常诊断的临床解释需要结合个体情况。正常女性和老年人中部分心电图异常的发生率明显高于男性或年轻人,临床医师需要认识这一点,合理解读心电图异常,避免过度医疗。
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