鼻用减充血剂的临床应用暨药物性鼻炎的诊治专家共识(2022，北京)

王洪田，杨钦泰，安云芳，孟娟，王天生，陆美萍，邱前辉，王向东，徐睿，刘锋，陈建军0，叶菁，孟粹达，谢志海，孙悦奇，曾明，许成利，王英，杨玉成，张维天，唐隽0，左可军，杨艳莉，喻国冻，石照辉，魏欣，叶惠平，孙亚男，余少卿，张天虹，雍军，杭伟0，杨贵，许元腾，许昱，李华斌，中国鼻病研究协作组

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院 变态反应科，北京 100038；2.中山大学附属第三医院 耳鼻咽喉头颈外科和变态反应(过敏)科，广东 广州 510630；3.山西医科大学第二医院 耳鼻咽喉科，山西 太原 030001；4.四川大学华西医院 耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610041；5.中南大学湘雅三医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410013；6.南京医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉科，江苏 南京 210029；7.广东省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州 510080；8.首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730；9.中山大学附属第一医院 耳鼻咽喉科医院，广东 广州 510080；10.华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻咽喉科，湖北 武汉 430022；11.南昌大学附属第一医院 耳鼻咽喉头颈外科，江西 南昌 330006；12.吉林大学中日联谊医院 耳鼻咽喉头颈外科，吉林 长春 130033；13.中南大学湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410008；14.中山大学附属第七医院 耳鼻咽喉科，广东 深圳 518107；15.华中科技大学同济医学院附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉 430030；16.广西医科大学第二附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，广西 南宁 530007；17.郑州大学第一附属医院 鼻科，河南 郑州 450052；18.重庆医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400016；19.上海交通大学附属第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，上海200233；20.中山大学附属佛山市第一人民医院 耳鼻咽喉科，广东 佛山 528000；21.昆明医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉科，云南 昆明 650032；22.贵州医科大学附属医院 耳鼻咽喉科，贵州 贵阳 550001；23.深圳市龙岗区耳鼻喉医院 耳鼻咽喉科，广东 深圳 518116；24.海南省人民医院耳鼻咽喉科医院，海南 海口 570311；25.贵州省人民医院 耳鼻咽喉科，贵州 贵阳 550002；26.哈尔滨医科大学附属第二医院 耳鼻咽喉头颈外科，黑龙江 哈尔滨 150001；27.同济大学附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科，上海 200065；28.哈尔滨医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉头颈外科，黑龙江 哈尔滨 150001；29.新疆医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉科，新疆 乌鲁木齐 830054；30.天津市环湖医院 耳鼻咽喉头颈外科，天津 300350；31.深圳市龙岗区中心医院 耳鼻咽喉科,广东 深圳 518116；32.福建医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，福建 福州 350004；33.武汉大学人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉 430060；34.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 耳鼻咽喉科，上海 200031)

鼻用或口服鼻黏膜减充血剂可收缩黏膜使鼻腔通畅，快速缓解鼻塞症状[1]。因麻黄碱可被非法制成毒品或兴奋剂，故含麻黄碱的口服减充血剂临床应用受到了很多限制[2]。临床上不推荐口服减充血剂治疗鼻塞，而鼻用减充血剂则可作为治疗鼻炎和鼻窦炎的二线用药，酌情单独或与其他药物联合使用。

鼻喷减充血剂的喷雾剂量以微克(μg)为单位，喷鼻后在鼻腔内均匀分布，局部作用强而药物全身副作用相对较轻。但如果鼻用减充血剂使用不当(如浓度过高、疗程过长或用药过频)，则容易导致药物性鼻炎[3]，出现鼻用减充血剂的使用次数越来越多，鼻塞反而越来越严重的现象，最终形成增量减效的恶性循环[4]。为了指导并规范临床应用鼻用减充血剂，并正确有效地治疗药物性鼻炎，中国鼻病研究协作组的中青年鼻科专家们共同起草、讨论、制定了本专家共识。

1 鼻用减充血剂的临床应用

1.1 概述

自从1888年第一种减充血剂麻黄碱晶体被从含有麻黄碱的植物中提取出来之后，麻黄碱类药物便以滴鼻剂、油剂、吸入剂、喷剂等被广泛应用于临床，主要用来缓解鼻塞症状[5]。1931年Fox首次报道了长期使用鼻用减充血剂对鼻黏膜的影响。1944年Feinberg给患者应用鼻眼净后首次观察到鼻塞反跳现象。1946年Lake首次提出药物性鼻炎的概念。1952年Walker首次提出药物性鼻炎的诊断标准为长期应用鼻用减充血剂、持续性鼻塞、鼻黏膜收缩反应差。其后学者们虽然提出了许多修订意见，但一直未采用病理学的客观诊断标准。由于鼻部减充血剂可导致反跳性鼻塞，引起药物性鼻炎，故在临床工作中对鼻炎和鼻窦炎患者特别要强调慎用，不要滥用[6]。

由于不法分子可从含有麻黄碱的药品中提取麻黄碱后制成毒品，国外从上世纪六十年代开始限制麻黄碱类减充血剂的使用[2]。美国FDA 要求不要服食含有麻黄碱的食品[7]。WHO将含有麻黄碱的药品改为处方药[8]，国际奥委会把麻黄碱列为零容忍的兴奋剂[9]，联合国颁布的《禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》将麻黄碱列为管制药物品种[10]。1988年中国国务院发布3个有关麻黄碱的通知，即《关于加强麻黄碱管理的通知》《关于加强麻黄碱单方制剂监督管理的通知》和《严格核发麻黄碱单方制剂的购销凭证》；2000年国家公安部发布《对麻黄碱及其相关产品实行运输许可证管理》。2003年，许庚等13位教授联名提出《关于限制滥用麻黄碱类鼻腔减充剂、提倡使用局部类固醇激素的建议》[6]。

鼻用减充血剂的应用受到越来越严格的限制，但倡导的是慎用而不是禁用。目前，国内外网上或药店仍有大量含减充血剂的滴鼻剂或鼻喷剂在以非处方药销售，许多患者甚至从国外自行购买“鼻炎神药”，许多药物打着纯中药或民族医药的招牌，实际上这些药物含有减充血剂，患者在不知情并滥用后引起药物性鼻炎的情况仍很严重。

1.2 鼻用减充血剂的作用机理、分类及特点

减充血剂的作用机理是激活α和β受体，单纯兴奋α受体为选择性减充血剂，同时兴奋α和β受体为非选择性减充血剂[11]。鼻腔局部应用时可减轻鼻腔黏膜充血、肿胀状态，迅速缓解鼻塞。

α受体是传出神经系统的肾上腺素能受体，能与交感神经节后纤维释放的递质(去甲肾上腺素)结合，有两个亚型α1和α2。α1受体主要分布在血管平滑肌(如皮肤、黏膜血管以及部分内脏血管)、子宫平滑肌、小肠平滑肌和瞳孔开大肌，兴奋时引起血管、子宫、小肠收缩和瞳孔放大；心肌也有α受体，兴奋时可引起心肌收缩力加强，但作用较弱。β受体也是传出神经系统的肾上腺素能受体，能与交感神经节后纤维释放的递质(去甲肾上腺素)结合，有3个亚型β1、β2、β3。β1受体主要分布于心脏，可增加心肌收缩性、自律性和传导功能；β2受体主要分布于支气管平滑肌、血管平滑肌和心肌，引起支气管平滑肌松弛、血管扩张；β3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织，调节能量代谢，也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用。β受体兴奋时可引起血压升高、心跳加快、支气管肌扩张、血管和子宫松弛。

减充血剂可分为两大类，拟交感胺类和咪唑类[11]。拟交感胺类可兴奋α和β受体，是非选择性减充血剂，作用时间较短(20 min至1.5 h)；咪唑类可单独兴奋α受体，是选择性减充血剂，作用时间较长(2～12 h)。

拟交感胺类包括麻黄碱、伪麻黄碱、咖啡因、苯丙胺、苯肾上腺素等，兴奋α和β受体，鼻部应用后可引起鼻部血管收缩，减轻鼻塞。但全身吸收后，可引起心跳加速、血压升高、心律不齐等心脏毒性和中枢神经副作用[12]。咪唑类包括羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉等，单独激活α受体，鼻部应用后可引起鼻部血管收缩，减轻鼻塞，因为不能兴奋β受体，所以无心脏毒性[13]。

过去临床常用的麻黄碱滴鼻剂的临床特点是：迅速显效、迅速失效、作用短暂、药物反跳。反跳性鼻塞的原因是耗尽轴索释放的去甲肾上腺素、组织与血管壁缺氧导致血管扩张、受体量减少导致反应降低而耐药、兴奋β受体引起血管舒张[14]。拟交感类减充血剂更易发生反跳现象和药物性鼻炎[2，5]。因咪唑类鼻腔减充血剂的全身副作用较小，故临床推荐使用羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉的鼻喷剂。

鼻用减充血剂的浓度、每次剂量、应用频率及应用时长这4个因素决定了是否会发生药物性鼻炎。高浓度、每次大剂量、应用频率高及长期应用容易发生药物性鼻炎；低浓度、每次小剂量、应用频率低及短期则不容易发生药物性鼻炎。滴鼻剂每滴按毫克(mg)计量，喷鼻剂每喷按微克(μg)计量，二者剂量差别1 000倍。滥用滴鼻剂后，鼻黏膜容易发生桑葚样变，失去弹性，对麻黄碱收缩不再敏感；而且，滴鼻后减充血剂可流到口咽部，儿童咽入胃内可发生中毒反应[15-17]。长时程超剂量滥用鼻喷剂后，下鼻甲黏膜可红肿肥厚，但不容易发生桑葚样变，而且极少因咽入胃内而发生全身中毒情况。因此，提倡用喷鼻剂，少用或不用滴鼻剂。按照说明书建议的每天用药次数，可少用，不要多用。连续用药不要超过2周，间断几天后可再用[11-12]。

已经证实，0.001%、0.01%、0.1%浓度的盐酸萘甲唑啉对鼻黏膜纤毛摆动频率无影响[18]。临床上盐酸萘甲唑啉引起不良反应的报道中，其剂型均为滴鼻液，浓度高(0.05%～0.1%，俗称滴鼻净)、用药量大、使用频繁、用药时间长[15-18]。色甘萘甲那敏鼻喷剂中盐酸萘甲唑啉的浓度为0.025%，浓度已经很降，且为鼻喷雾剂，不是滴鼻剂，在严格按照说明书使用的前提下，目前国内外文献中未见不良反应的报道。动物实验证实，每天用8次以上、每侧鼻孔2喷、连续1周才能造成轻微的药物性鼻炎[19]。

1.3 鼻用减充血剂的适应证

①严重鼻塞。可单独使用，也可与鼻用激素或鼻用抗组胺药联合使用发挥协同效应。连续用药不超过2周。对于急/慢性鼻炎(包括变应性鼻炎和非变应性鼻炎)、急/慢性鼻窦炎等鼻部疾病，适当地使用鼻用减充血剂可以快速缓解鼻塞症状，并有助于增强鼻喷激素或鼻用抗组胺药物的疗效。鼻用减充血剂是变应性鼻炎的二线用药[2,11]；②鼻内镜检查和手术前。鼻用减充血剂可收缩鼻腔，使检查及手术更易进行；③鼻部炎性疾病引起的咽鼓管阻塞和分泌性中耳炎。连续用药不超过2周，间断几天后可再用；④各种原因引起的鼻出血，起到止血作用。直接喷鼻，或浸润于棉片或纱条后行局部压迫止血，以及用于鼻部手术中黏膜及创面收缩止血。

1.4 鼻用减充血剂的禁忌证

①因可加重鼻腔干燥或缺血坏死，鼻用减充血剂禁用于萎缩性鼻炎和干燥性鼻炎；②鼻用减充血剂禁用于高血压危象、严重器质性心脏病(如冠心病)、糖尿病危象、严重甲状腺功能亢进、急性洋地黄中毒、心源性哮喘、闭角型青光眼、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)或三环类抗抑郁药治疗的患者。妊娠期妇女及3周岁以下儿童一般不推荐使用[11]；③鼻用减充血剂过量或大量减充血剂进入胃内，还可干扰中枢神经系统，出现失眠、幻觉、焦虑发作，严重时中枢抑制，表现嗜睡或深睡不醒、呼吸困难、呼吸节律紊乱及呼吸暂停、肢冷、面色苍白、晕厥、低血压休克、急性尿潴留等。心脑血管反应包括高血压、心律失常、心梗、脑中风等，偶见于患者药物耐受性欠佳或者用量过大时[15-18]。推荐鼻喷减充血剂后流到口咽部时尽量吐出，不要咽下；④部分鼻用减充血剂还可导致皮疹、瘙痒等过敏反应，个别患者应用后可出现甲状腺功能异常、血糖升高、缺血性视神经病变等罕见不良事件；⑤鼻部减充血剂的不良反应从小到大依次是，赛洛唑啉、羟甲唑啉、萘甲唑啉、麻黄碱和肾上腺素。赛洛唑啉的中毒剂量是大于0.4 mg/kg(相当于24 mg/60 kg)，羟甲唑啉的中毒剂量是0.1 mg/kg(相当于6 mg/60 kg)，萘甲唑啉的中毒剂量是0.05 mg/kg (相当于3 mg/60 kg)。赛洛唑啉的安全剂量最大[20]。

1.5 鼻用减充血剂的不良反应

推荐剂量下应用的鼻用减充血剂，极少发生药物性鼻炎和全身不良反应[3]。

2 药物性鼻炎的诊断与治疗

药物性鼻炎又称化学性鼻炎，是指长期、过量应用或滥用鼻用减充血剂而导致的鼻黏膜慢性非变应性炎症，常发生于鼻塞严重的患者，主要症状是反跳性鼻塞[14]。严重鼻塞可导致张口呼吸、夜间打鼾、睡眠浅或失眠、嗅觉减退、晨起咽干咽痛、慢性缺氧、白天嗜睡、记忆力下降、头痛、血压升高等，严重影响生活质量。

2.1 发病因素

鼻用减充血剂引起的药物性鼻炎机制同上。此外，某些口服药物也可引起鼻塞症状，称为药物介导性鼻炎[21]。①非甾体类解热镇痛药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)可引起逐渐加重的鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、甚至哮喘急性发作，被称为NSAIDs 加重的呼吸道疾病 (NSAIDs-exacerbated respiratory disease，NERD)，少数情况下还可伴发荨麻疹、血管性水肿、皮肤潮红、腹痛、腹泻及低血压等表现。通常在给药后 30 min至3 h出现症状。发病机制可能是环氧合酶-1(cyclooxygenase，COX-1) 缺乏或者活性降低、5-脂氧合酶(5-lipoxygenase，5-LO) 代谢途径异常升高导致半胱胺酰白三烯产生过多所致；②某些治疗高血压的药物通过抑制交感神经兴奋性起到降低血压作用，导致鼻腔副交感神经系统活性相对增强可出现鼻塞、流涕等症状；③某些抗精神病药物如氯氮平、阿米替林、氯丙嗪等也可导致鼻塞；④某些避孕药可引起鼻塞。

2.2 病理生理机制

鼻黏膜病理学改变常表现为上皮细胞脱落、鳞状上皮化生、纤毛缺失、上皮及上皮下层水肿、杯状细胞增生、炎性细胞浸润等[19]。透射电镜下显示鼻黏膜纤毛上皮细胞丢失破坏，且血管内皮细胞的超微结构改变，这可能与血管通透性增加和持续间质水肿有关[22]。

2.3 临床表现

鼻塞是最主要的症状。鼻黏膜红肿可呈生牛肉样鲜红色，有红斑或点状出血，或呈颗粒状、鹅卵石样改变，也可呈高度水肿状态，随着病情发展鼻黏膜甚至会出现结节状。自从鼻喷减充血剂应用以来，很少见到下鼻甲桑椹样改变的患者。药物性鼻炎发病在男女性别之间没有差异，但好发于中青年和成年患者[5]。

2.4 诊断和鉴别诊断

药物性鼻炎可根据临床表现和体征进行诊断。患者在长期应用鼻部减充血剂基础上出现双侧持续性鼻塞，可有鼻内干燥不适及烧灼感，一般连续10 d以上(不包含流涕、鼻后滴漏、喷嚏等症状)。部分患者可合并打鼾、张口呼吸、头晕头痛、失眠；口干、咽喉疼痛等不适；药物性鼻炎患者特征性的症状为自觉用药次数越来越多而鼻塞越来越重(增量减效或反跳现象)。典型的体征包括：鼻黏膜红肿，弹性差，呈红肉样改变或暗紫色，对减充血剂的收缩效果差，据此可初步诊断为药物性鼻炎。药物性鼻炎患者的组织病理学特征为：鼻黏膜纤毛缺失，鳞状上皮化生，上皮水肿、上皮细胞裸露，杯状细胞增生以及炎性细胞浸润。但病理结果不是药物性鼻炎确诊和治疗的唯一依据[5]。

药物性鼻炎可进一步分为以下3种亚型：①局部炎症型：继发于局部使用药物后发生的炎症反应。主要由于药物抑制环氧合酶-1使花生四烯酸的代谢转向脂氧合酶途径，导致有效前列腺素-2合成减少，白三烯产生增加，从而诱发系列炎症反应；②神经源性型：α和β肾上腺素受体拮抗剂如可乐定、胍乙啶和甲基多巴可通过神经源性机制诱发药物性鼻炎；这些药物具有拟交感作用，可降低交感神经张力，从而导致充血和鼻塞症状；③特发型：原因不明，所使用的药物未有导致药物性鼻炎的报道。

鼻用减充血剂引起的药物性鼻炎应与非甾体类消炎镇痛药、降压药、抗精神病药物、避孕药等引起的药物介导性鼻炎鉴别。鉴别要点是用药史不同。

2.5 治疗

2.5.1 停用或减量 立即停用或逐渐降低减充血剂的浓度、用量和使用频次、尽快停用。也可以一侧鼻腔停用，另一侧继续使用数天，或者双侧交替使用，避免因严重鼻塞影响睡眠。

2.5.2 替代性治疗 使用鼻喷或口服激素以及鼻喷抗组胺药进行替代性治疗，可逐渐减轻鼻黏膜炎症状态，纠正反跳性鼻塞。建议使用全身生物利用度低的鼻喷激素为主[11,23-24]。

2.5.3 辅助物理疗法 包括针灸、局部穴位按摩、剧烈运动、鼻腔热气熏蒸或鼻部热敷、鼻腔冲洗、洗热水澡等[25]。

2.5.4 原发疾病治疗 变应性鼻炎、慢性鼻窦炎等疾病应按照各自的指南进行规范化治疗[11-12]。

2.5.5 手术治疗 对于合并严重鼻中隔偏曲、下鼻甲骨质肥大、下鼻甲黏膜肥厚不可逆等患者，经上述药物保守治疗无效，可行手术治疗。常用手术方式如下鼻甲骨折外移术、下鼻甲射频消融术或低温等离子消融术、下鼻甲部分切除术，如有鼻中隔偏曲可同步行鼻中隔偏曲矫正术等。手术适应证、禁忌证、疗效和并发症与重症持续性变应性鼻炎患者的手术治疗基本相同[11-12,26]，可参考近期发表的变应性鼻炎的诊疗指南和手术治疗专家共识[11,26]。

2.6 药物性鼻炎疗效评定标准

2.6.1 主观评估 包括症状评分(TNSS、VAS)、生活质量评分、药物评分，同变应性鼻炎和慢性鼻窦炎[11-12,26]。

2.6.2 客观评分 Lund-Kennedy鼻内镜检查、Lund-Mackay鼻窦CT、鼻纤毛运动功能(糖精试验、纤毛形态观察)、鼻阻力和鼻声反射[11-12,26]。

3 总结

鼻塞是困扰鼻炎和鼻窦炎患者最主要的临床症状之一。科学准确地使用鼻用减充血剂可对鼻塞获得良好临床效果，而不正确使用或滥用则容易发生药物性鼻炎，甚至其他不良反应。本专家共识提倡慎用鼻用减充血剂而不是禁用或者滥用，尤其是3岁以下儿童使用鼻用减充血剂更应谨慎。临床工作中提倡使用鼻喷剂，低浓度、短疗程、低频次和间断应用。一定要严格按照药品说明书使用鼻用减充血剂。不建议从网上或药店自行购买和使用所谓的纯中药或民族医药的喷鼻剂、滴鼻剂、鼻烟剂、鼻用膏剂等，以免发生药物性鼻炎。

强烈建议国家药品监督管理局强制所有厂家注明纯中药或民族医药鼻喷剂是否含有减充血剂，强制药店卖药人员提醒买药人短期、小量应用减充血剂。医生应该提醒鼻塞患者慎用(短期、小量应用)减充血剂，并与鼻喷激素或鼻用抗组胺药联合应用以提高疗效。一旦发生药物性鼻炎，应立即停用减充血剂，并用鼻喷激素或其他药物替代治疗，用物理方法缓解鼻塞，保守治疗无效可考虑手术治疗，同时建议对原发疾病进行对症和对因治疗。