血液回收联合低温保护技术在基层医院大出血孕产妇就地急救手术中的临床效果研究

许尹丽， 蒋理萍， 黄超英， 阮华辉， 冯庆秀， 黄忠颖， 何文评， 杨 宁， 黎旭曦

异位妊娠破裂大出血、完全性前置胎盘、胎盘早剥、产后大出血等是妇产科危急重症，出血迅猛，出血量可达1 000 ml以上，急需输液、输血、外科止血等抢救措施。利用血液回收机回收、处理术野无菌自体血已成为抢救急性大出血患者的一种常规手段。基层医院急性大出血患者往往需要就地紧急手术，但是有相当一部分基层医院还没有血液回收机，如何创造条件确保回收洗涤血红细胞(red blood cell，RBC)的质量及功能就显得十分重要。本研究将血液回收与低温保护两种技术联合应用于基层孕产妇大出血就地急救手术中，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017-01～2019-12我院急诊收治的大出血孕产妇患者40例，其中20例在基层医院实施急救手术(研究组)，另20例在本院(市级医院)实施急救手术(对照组)。两组年龄及出血病因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)急性出血量评估>1 000 ml；(2)术前无明显心脏、肝脏、肾脏、血液等系统疾病；(3)术前无明显发热或细菌感染史；(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅲ～Ⅴ级。排除标准：羊水中混有胎粪或Ⅲ度羊水。

1.3方法

1.3.1 血液回收 (1)研究组：在乡镇基层医院就地施行急救手术(由市级医院手术组团队到达后完成)，使用盐水巾保护切口周围以防羊水溢出流入腹腔、盆腔。在胎膜切一约2.0 cm小孔，先用普通吸引器(斯曼峰,YX932D)将大部分羊水等其他成分吸走。将胎儿、胎盘取出后，采用生理盐水快速冲洗腹腔、盆腔，再用专用的血液收集管路吸取伤口周围血液至贮血罐内。术毕关闭贮血罐接口并用保护帽封闭贮血罐接口。记录产妇姓名、年龄、身份编号、回收原血情况、回收时间，将标签粘贴于贮血罐外。将贮血罐放入铺有无菌保护套的血液恒温专用箱，放置有防震和保温作用的泡沫及冰块，放置温度计，铺上无菌保护套，保持温度在6～8 ℃(自动显示)，运送至市级医院予进一步的治疗(从基层医院到市级医院所需的平均时间约2 h)。在层流手术室内，严格执行无菌操作原则，按照血液回收机(京精，型号3000P)的使用说明安装贮血罐、离心罐、连接管路、集污袋。启动血液回收机，经自动过滤、洗涤、浓缩后将RBC回输给患者。若术中出血量>2 000 ml或者血常规检测血细胞比容(hematocrit,Hct)<22%，则予患者输注同型异体血。(2)对照组:直接在市级医院手术室施行急诊手术，启用血液回收机回收术野血液，经过滤、清洗、浓缩等处理后回输RBC给患者。两组洗涤程序时用>3 000 ml生理盐水清洗，术中维持平均血压(mean blood pressure,MBP)在60～80 mmHg，Hct>22%。

1.3.2 治疗方法 两组大出血孕产妇进入手术室后快速建立左上肢静脉通路，两组孕产妇均行右颈内静脉或股静脉穿刺置管监测中心静脉压。在市级医院手术室的孕产妇行动脉穿刺置管动态监测血压。两组孕产妇均在全身麻醉下手术，常规进行心电监护，术中均采用自体血液回收，使用1∶50的肝素盐水抗凝。术毕常规入麻醉后监测治疗室(Postanesthesia Care Unit，PACU)，必要时送入重症加强护理病房(Intensive Care Unit，ICU)进行复苏，麻醉清醒、生命征平稳后送回科室。

1.4观察指标 (1)回收洗涤RBC的生化指标：采用血气分析仪(美国，GEM3000)对回收洗涤RBC(经过滤、清洗、浓缩自动程序结束即刻从血袋抽取)进行检测，检测项目包括RBC计数、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、Hct、K+、Ca2+和P50(Hb氧饱和度为50%时的氧分压)。(2)回收洗涤RBC的形态质量：采用显微镜(捷达，DM2500)观察回收洗涤血液RBC的大小形态，有无游离血红蛋白(free hemoglobin，FHB)、羊水成分，并留取回收洗涤RBC进行细菌培养实验。(3)记录两组孕产妇抢救成功率(孕产妇没有明显肝、肾功能损害等后遗症康复出院)、术后发热发生率、满意度(通过自拟问卷从医护质量、输血费用、不良事件发生情况等方面对患者进行调查)。

2 结果

2.1两组术中出血量及回收洗涤RBC的质量比较 两组术中出血量及洗涤RBC量比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组回收洗涤RBC的RBC计数、Hb、Hct、P50、K+、Ca2+比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组回收洗涤RBC的细菌培养结果均为阴性，无菌生长。镜下观察见两组回收洗涤RBC的大小形态均一，呈双凹圆盘状，无破裂，无FHB，无胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、角化上皮、胎脂等有形物质。见图1。

ⓐ研究组病例，30岁，宫外孕大出血(由于出血量较大，推片中大量红细胞重叠)；ⓑ对照组病例，28岁，宫外孕大出血

表2 两组术中出血量及回收洗涤RBC的质量比较

2.2两组术中异体输血情况及输血费用比较 研究组术中接受异体输血11例，对照组术中接受异体输血3例，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组的异体输血量大于对照组，输血费用高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中异体输血情况及输血费用比较

2.3两组术后结局情况比较 研究组有2例患者出院时肝、肾功能轻度损害,抢救成功率为90.00%(18/20);对照组抢救成功率为100.00%(20/20)，比较差异无统计学意义(χ2=2.105，P=0.147)。研究组术后发热2例(10.00%)，对照组3例(15.00%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.229，P=0.633)。研究组患者满意率为90.00%(18/20)，对照组为95.00%(19/20)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.360，P=0.548)。

3 讨论

3.1宫外孕大出血、产后大出血是孕产妇妊娠期、分娩期的急危重症，及时予以外科止血和补充血容量是抢救成功的关键。但大量异体输血存在感染、免疫反应等潜在风险，而自体血回输技术可以避免以上问题，同时还有利于缓解血源紧张[1～3]。对于没有自体血回收设备的基层卫生院而言，在施行急救手术中创造条件利用自体血，保存术野血液，并保证RBC质量、功能正常尤为重要[4]。

3.2自体血液回收回输技术可以为患者提供质量安全的RBC，大量的研究[5～10]也证实该方法在妇产科救治过程中可安全有效开展。受多种因素限制，大部分基层卫生院尚未能配备血液回收机。在本研究中，市级医院手术组团队携带贮血罐至乡镇基层医院就地施行急救手术，术中将腹腔、盆腔出血回收至贮血罐，术毕以低温、无菌条件将收集到的血液护送至市级医院才启动血液回收机，经过滤、清洗、浓缩等环节后回输给患者本人。血液回收机可将破裂的RBC、激活的补体、血浆、羊水、微聚体等清除，只保留完整的RBC。回收成品血中含有大量浓缩的洗涤RBC，输注自体回收洗涤RBC的目的在于改善组织的氧供。只有RBC维持6～8 mm大小、双凹圆盘形状，且达到一定数量时才能保证正常的携氧及二氧化碳运输能力。本研究显示两组回收洗涤RBC细菌培养均为阴性，镜下RBC大小形态均一，呈双凹圆盘状，无破裂，无FHB，无胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、角化上皮、胎脂等有形物质，提示了两组回收洗涤RBC具有与正常RBC大致相同的形态，质量安全，这与相关研究[11，12]的结果相似。

3.3本研究结果显示，两组回收洗涤RBC的RBC计数、Hb、Hct、P50、K+、Ca2+比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组回收洗涤RBC的功能性均良好。低温保护自体回收血可确保回收洗涤RBC携氧能力正常。在正常情况下，RBC在体内的寿命约为120 d，在体外4～6 ℃条件保存下可达21～35 d。RBC在体外的代谢活动需消耗大量的能量,低温条件下RBC的代谢活动减弱,有利于延长体外保存时间，延缓RBC衰老的速度。RBC的携氧能力主要通过P50进行评估[13]，P50越小则说明其氧亲和力越大，结合氧的能力也越强，但不利于氧的释放;反之则氧亲和力越小，RBC结合氧的能力越弱，更容易释放氧。本研究显示，研究组利用低温转运箱(控温6～8 ℃)将术野出血运送至市级医院，再经回收机处理，洗涤RBC P50维持(27.50±0.41)mmHg(正常状态下P50为26.6 mmHg)，这与相关研究[12,14～16]结果相似，提示低温转运有利于维持RBC的正常携氧能力。

3.4研究组异体输血的人数、异体输血量、输血费用均显著高于对照组(P<0.05)，这与术前风险控制意识有关。由于研究组患者距市级医院仍有一段行程，且病情急重，需预估出血量、允许最低安全Hb等风险，在转院过程中医护人员会携带一定量的异体血予患者使用，确保患者安全。结果显示，两组抢救成功率及术后患者满意率均达较高水平。研究组、对照组在术后分别有2例、3例患者出现发热，均在38 ℃以下，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与术后吸收热相关。

综上所述，携带贮血罐下基层，联合血液回收和低温保护技术可在基层医院妇产科急症术中有效回收利用患者自体血液，且可较好地维持回收洗涤RBC的功能质量，节约血源。