冠心病合并抑郁症的研究进展

刘安邦， 马 欢(综述)， 耿庆山(审校)

冠状动脉在动脉粥样硬化病变基础上发生血管腔部分或完全阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病,它与冠状动脉痉挛一起统称冠心病，是世界范围内导致死亡和寿命减少的主要原因之一[1]。抑郁症是一种常见的精神疾病，临床表现为情绪低落、意志力减退、持续性疲劳。心脑血管疾病患者抑郁的发生率为25%～40%，显著高于普通人群[2]。随着生物-心理-社会医学模式的发展和精神心理方面研究的加深，抑郁症被发现是冠心病的独立危险因素，可使冠心病患者预后恶化[3]。本文对冠心病合并抑郁症的发病特点、共病机制、早期筛查与评估、治疗等方面进行以下综述。

1 冠心病合并抑郁症的发病特点

1.1流行病学分析 根据《中国心血管病报告2018》[4]的相关数据，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病患者为2.9亿人，心血管病病死率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，高于肿瘤及其他疾病。其中，冠心病是主要的心血管疾病类型之一。2014年一篇关于中国冠心病患者抑郁症的患病率荟萃分析[5]，共纳入23项关于住院患者的研究，5 236例患者的研究发现，冠心病与抑郁症的共病率为51%，而以4个社区1 353例患者研究提示，二者共病率为34.6%～45.8%，其中合并严重抑郁症为3.1%～11.2%。

1.2冠心病与抑郁症的关系

1.2.1 抑郁症对冠心病的影响 抑郁能使冠心病和心肌梗死发生的风险显著增加，且独立相关[6]。O′Neil等[7]的18年纵向研究证明抑郁是女性冠心病的独立危险因素，抑郁症与冠心病发病率之间的关联强度比任何传统危险因素都大。另外，抑郁症与高水平致残相关，尤其在冠状动脉事件后出现并持续存在时，它会显著增加心脏病发病率和病死率[8]。

1.2.2 冠心病对抑郁症的影响 冠心病患者容易出现精神障碍，特别是抑郁[9]，这两种疾病之间的因果联系密切相关。研究[10]表明，冠心病患者更容易并发抑郁症，中老年女性是冠心病合并抑郁症的高风险人群。对于行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的冠心病患者，PCI术后常出现复杂的心理反应,临床上多表现为抑郁、焦虑,甚至有可能损害患者的远期认知功能[11，12]，严重影响患者的生活质量和疾病的转归，形成恶性循环。由于冠心病病程长，病情易反复，多数冠心病患者要面对抑郁、焦虑等消极情绪，常表现为乏力、心烦意乱、易怒、睡眠差等。尤其是生活条件差、文化程度低的患者，上述症状会加剧心理问题，明显降低生活质量，最终导致更严重的抑郁症状[13]。

2 冠心病合并抑郁症的共病机制

2.1下丘脑-垂体-肾上腺轴过度表达 抑郁作为负性精神因素使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能过度表达，可导致人体神经-体液失调,人体长期持续释放出过多的儿茶酚胺和皮质醇，引起内皮功能失调和压力反射敏感性下降，干扰负反馈机制，人体糖、脂代谢异常及性激素分泌减少，从而引起肥胖、高脂血症等改变，此外还使人体血压升高、心率加快，这些都是冠心病发生的危险因素[14]。

2.2自主神经系统功能紊乱 自主神经功能紊乱是抑郁与冠心病联系的关键。抑郁症患者通常是慢性交感神经活动增强，尤其升高心脏交感神经张力，这是冠心病发病和心血管疾病进展的重要决定因素之一。这种慢性交感神经激活可增加细胞氧化应激和凋亡途径异常，进而加重心肌损伤，同时抑郁患者心率变异性(反映心脏自主神经系统活性及调节的指标)降低及血浆中儿茶酚胺水平升高，这些都可能加快冠心病发病和增加心血管死亡风险[15]。抑郁患者交感神经激活一方面会使心率加快、收缩增强、血压升高，最终导致心肌耗氧增加；另一方面也可使冠状动脉收缩，致心肌供血减少，增加斑块的垂直应力，加剧斑块的不稳定和破裂可能，促使冠心病的发生发展[16]。

2.3炎性反应与内皮细胞损伤机制 炎症过程与冠状动脉病变的进展和包括心肌梗死在内的心脏事件有关。研究[17]显示，甘油三酯(TG)、C反应蛋白和白介素6(IL-6)这三个常规心血管危险因素可能与抑郁症有关。抑郁与炎症相互促进，影响免疫系统，导致IL-6细胞因子的过度分泌，肿瘤坏死因子α(TNF-α)增加，这在心境障碍和心血管疾病中很常见[9]，因此涉及免疫系统的炎症可能是抑郁症和冠心病共同的机制。冠心病患者本身存在血管内皮功能障碍，当冠心病合并焦虑抑郁等精神心理疾病后，血管内皮功能进一步下降，使内皮细胞分泌功能、体内炎性因子、血管舒张收缩因子、凝血功能等紊乱，进一步使冠状动脉功能紊乱，加重患者冠状动脉缺血[18]。

2.4血小板活化 抑郁症可通过过度应激引起的交感神经兴奋和5-HT系统两条途径使血小板活化。交感神经兴奋会增加血小板的活性、延长活化时间，还会使心血管反应性增强导致动脉粥样斑块破裂血栓形成，血小板因子4和β-血栓球蛋白在抑郁患者血浆中保持较高水平反映了血小板凝集[19]。冠心病合并抑郁患者血小板平均体积和血小板分布宽度水平较非抑郁患者高，表明了冠心病和抑郁症共病时的血小板活化程度明显增高，并且增高的程度与其抑郁严重程度呈正相关，从而增加了冠脉病变风险[20]。

2.5性格理论 性格与心身健康相关，其中D型人格指个体长期经历忧伤、焦虑、烦躁、愤怒等消极情感,同时在社会交往中抑制自己表达这些消极情感的倾向，消极情感和社会抑制是其主要的人格特质。研究[21]发现，D型人格的冠心病患者更容易出现抑郁症，且D型人格特征越明显抑郁水平越高。

2.6行为因素 冠心病伴抑郁症的患者易有不健康的行为和生活方式如吸烟、不良饮食习惯、缺乏定期锻炼，以及治疗依从性差。这可能与冠心病合并抑郁共病机制密切相关，形成一个复杂的致病网络，促使冠心病患者发生抑郁，也增加抑郁患者患冠心病的风险[22]。

3 冠心病合并抑郁症的早期筛查与评估

冠心病患者最主要的症状是胸痛，而心理精神源性也是胸痛的常见病因之一，当排除器质性疾病导致的胸痛后，特别是当患者胸痛位置不固定，伴情绪异常，需要鉴别诊断患者是否存在精神心理疾病，尤其是抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等。因此，当冠心病患者反复出现多系统的躯体症状,且反复就医,多次检查未见明显异常时,需考虑合并焦虑或抑郁。相关专家共识[23]推荐“三问法”筛选：(1)是否睡眠不好；(2)是否烦躁，兴趣缺失；(3)是否身体不适，但多次检查均为阴性。若有2个或2个以上给予肯定回答，可借助心理量表进行评估[23,24],推荐《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《躯体化症状自评量表》、《综合医院焦虑/抑郁量表(HADS)》等。同时贝克抑郁量表(BDI)、Zung氏抑郁量表(SDS)等自评问卷及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等他评量表也可用于测评出伴抑郁的冠心病人群。

4 冠心病合并抑郁症的治疗

4.1治疗方针 冠心病伴抑郁症的治疗需要在冠心病二级预防的基础上关注患者的精神心理健康。对于冠心病患者伴随的抑郁症治疗应遵循以下原则：全面评估、医患联盟、综合治疗和个体化治疗，同时注重心理护理、行为干预、指导服药的综合护理干预[25]，进而达到缓解抑郁症状，提高依从性，改善生活质量，恢复社会功能和降低冠心病再发率及再住院率的治疗目标。根据抑郁症的轻重程度，可按阶梯次序进行治疗[26]：第一，心内科医师会识别患者存在抑郁障碍，给予抗抑郁药、认知行为疗法和运动处方；第二，多学科联合会诊，包括转换治疗方式或增加抗抑郁药剂量；第三，转诊精神科医师处理，严重的给予物理治疗。

4.2治疗方案

4.2.1 药物治疗 常规冠心病治疗的同时进行抗抑郁治疗，经典的抗抑郁药三环类和单胺氧化酶抑制剂，因其存在心脏毒性等不良反应，目前不推荐用于共病患者。新型药选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：代表药物如舍曲林、西酞普兰等，对于冠心病患者有重度或复发性抑郁综合征是首选[27]。SSRIs类药物作用机制为抑制突触前末梢5-HT的再摄取，增加中间神经元的5-HT活性，还可抑制血小板的活性，而抑郁症患者中血小板黏附和聚集，是心血管事件的风险增加的重要病因机制，因此用SSRIs类药物治疗两者共病是有益的[28]。然而，有研究指出抗抑郁治疗并没有明显改善冠心病患者的心血管不良事件预后和病死率[29],这可能与SSRIs延迟心室复极化的副作用相关，在心电图上表现为QT间期延长[28]，是心源性猝死的危险因素。此外，中医中药以其特有的辨证论治及整体观念，在双心疾病的治疗上也有重要应用价值，一些方剂可以解郁止痛、活血化瘀、养阴气、通经活络，对于冠心病合并抑郁患者，临床效果好，满意度高[30]。

4.2.2 心理治疗 在药物治疗同时加以心理治疗，可减轻症状、减少复发和提高依从性。研究[31]发现心理干预治疗，包括认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)、正念认知疗法、健康教育、放松训练、情感支持等对减少共病患者的心血管病死率有积极影响。Freedland等[32]发现，CBT可降低冠心病患者的抑郁程度。正念训练或生物反馈等干预措施可能有助于降低冠心病伴抑郁症的发病率和病死率[33]。施行健康教育，端正患者对疾病的认知态度，减轻心理负担，树立战胜疾病的信心。指导患者改善自身行为生活方式：戒烟、限酒、低盐低脂饮食等;进行放松技巧的训练，学习缓解焦虑、紧张情绪的技巧;让患者家属给予情感支持，有利于宣泄和减缓压力。

4.2.3 运动治疗 运动是治疗冠心病伴抑郁症的有效方式之一。在一项随机临床试验中[29]，在减轻抑郁症状方面，4个月的试验组包括有氧运动组和舍曲林治疗组均优于安慰剂组。研究[34]显示，以运动为基础的心脏康复，在降低冠心病患者的心血管病死率、住院率及改善生活质量方面优于对照组。研究[35]发现，有氧运动和心脏康复治疗可能是通过调节副交感神经系统和炎症介质,如改善患者自主神经张力、胰岛素抵抗等来减轻抑郁症状和降低抑郁症复发，并改善心血管症状，进而降低共病患者的患病率和病死率。

4.2.4 物理治疗 当出现药物治疗不能耐受，以上治疗效果不满意，或者有强烈自杀观念的重症抑郁时，建议行物理治疗神经调节，包括电抽搐治疗、反复经颅磁刺激等治疗[26]。

5 结语

冠心病和抑郁症均是常见的疾病，而且常同时发病，严重损害了患者的生活质量，使患者病情和预后恶化，因此需要引起临床医务人员的重视。未来可从两者共病的机制研究如基因、遗传等方面进一步深化其发病机制。对于冠心病患者抑郁症状的治疗方面，可施行药物治疗与非药物疗法的前瞻性随机对照试验来评价治疗效果的差异。最后，需建立一整套完善的“双心疾病”诊疗规范,加强培训心内科临床医师的精神心理知识,提高冠心病伴抑郁症的诊治率,在关注躯体健康的同时,也要注重心理健康，实现心身同治。