CURB-age评分联合炎症因子检测预测老年社区获得性肺炎患者短期预后的价值

王清秀，刘剑波，邵润霞，韩校鹏，王赛男，曹 婷

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是呼吸系统常见的感染性疾病，是成人特别是老年群体住院和死亡的主要原因之一。因此，探寻合适的指标评估CAP患者预后，改善生活质量成为国内外研究的重点。CURB-age评分是由Myint等[1]提出的经改良CURB-65评分的方法，其在年龄和尿素氮的基础上进一步分层，提高了对老年CAP患者的诊断特异性。炎症因子是评估CAP患者病情的主要指标。不少研究[2,3]显示，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)升高与CAP患者的不良预后密切相关；前白蛋白(prealbumin，PA)作为一种负时相反应蛋白，在受到外来微生物侵袭时下降；CRP/PA比值可作为一项指标对老年CAP患者的病情进行评估。而降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞(white blood cell，WBC)水平是目前应用较为广泛的两种炎症标志物，其测量方便、快捷。鉴此，本研究旨在探讨CURB-age评分联合炎症因子检测预测老年CAP患者的短期预后的价值，为优化医疗资源、加强患者管理、指导临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016-01～2020-02郑州大学第二附属医院呼吸内科普通病房及重症监护病房(Intensive Care Unit,ICU)收治的112例老年CAP患者的临床资料。根据患者的30 d临床结局(出院或转院的患者进行电话随访，濒死患者放弃治疗出院视为死亡)将其分为存活组(95例)和死亡组(17例)。纳入标准：(1)CAP诊断符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》的相关标准[4]；(2)年龄≥65岁。排除标准：(1)住院时间<48 h；(2)医院获得性肺炎，非细菌性肺炎患者；(3)拒绝治疗自动出院的患者；(4)临床资料不全者；(5)合并活动性肺结核、肺栓塞、非感染性肺间质疾病、急性心脑血管疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、严重的肝肾功能不全、免疫抑制性疾病患者。

1.2方法 通过医院病历系统收集研究对象的一般临床资料及入院24 h内实验室检查结果资料：(1)一般临床资料包括年龄、呼吸、血压、意识水平等。(2)实验室检查结果资料包括尿素氮、CRP、PA、PCT、WBC。采用全自动生化分析仪(瑞士罗氏，cabos 8000c502型)及其配套试剂对PA、CRP、尿素氮进行检测。采用罗氏全自动电化学发光免疫系统(cobas e 602型)及其配套试剂对PCT进行检测。采用贝克曼LH750血细胞分析仪对WBC进行检测。

1.3评分方法与标准 (1)CURB-65评分方法与标准[4]：①存在意识障碍；②呼吸频率≥30次/min；③收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④尿素氮>7 mmol/L；⑤年龄≥65岁。以上每项记1分，总分5分，分值越高提示患者状况越高危。(2)CURB-age评分方法与标准[1]：前三项评分同CURB-65评分，各计1分；7 mmol/L<尿素氮≤11 mmol/L计1分，尿素氮>11 mmol/L计2分；65岁≤年龄<85岁计1分，年龄≥85岁计2分。最高分7分，分值越高提示患者状况越高危。

2 结果

2.1两组临床资料比较 存活组CURB-age评分、CURB-65评分以及CRP、CRP/PA、PCT和WBC水平低于死亡组，而PA水平高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组年龄、性别、合并基础疾病方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2影响老年CAP患者出现死亡事件的多因素logistic回归分析结果 以研究对象在30 d随访过程中是否出现死亡事件为因变量(1=死亡；0=存活)，将表1中有统计学意义的指标作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，较高的CURB-age评分是促使老年CAP患者发生死亡的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响老年CAP患者出现死亡事件的多因素logistic回归分析结果

2.3CURB-age评分联合炎症因子预测老年CAP患者30 d内发生死亡事件的效能分析结果 应用二元logistic回归分析方法，纳入炎症因子CRP、PA、CRP/PA、PCT、WBC联合CURB-age评分建立二联预测模型并绘制ROC曲线。结果显示，CURB-age评分、CURB-age评分+CRP模型、CURB-age评分+PA模型、CURB-age评分+CRP/PA模型、CURB-age评分+PCT模型、CURB-age评分+WBC模型的AUC分别为0.894、0.929、0.947、0.949、0.916、0.906，均具有较好的预测效能(P<0.05)。进一步分析显示，CURB-age评分+PA模型、CURB-age评分+CRP/PA模型的AUC均显著大于CURB-age评分的AUC(Z=2.326,P=0.020;Z=2.496,P=0.013),但其他各模型之间的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1，表3。

图1 联合模型预测老年CAP患者30 d发生死亡的ROC曲线图

表3 联合模型预测老年CAP患者30 d发生死亡的AUC值

3 讨论

3.1目前，CAP仍是威胁人类生命健康的主要原因之一，对社会造成了巨大的经济负担[5]。老年CAP发病率和病死率较高，究其原因，一方面老年人的黏膜纤毛清除能力减弱，抵御微生物侵袭的能力较差；另一方面老年人体内存在促炎基因慢性升高和免疫反应减弱的情况，这种现象称为“炎症-衰老”；此外，有研究[6～8]表明，老年患者的肺部中性粒细胞招募和体内趋化作用失调。因此探寻有效的指标对老年患者的病情和预后进行评估十分重要。

3.2CURB-65评分最先是由英国的Lim等[9]提出，随后得到了广泛的应用，我国的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[4]建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准。但有报道[10]称该评分方法低估了年轻患者以及具有合并症的老年患者潜在的危险因素。在CURB-65评分方法基础上Myint等[1]对其进行了改良，并提出了一种更有效的评分方法，称为CURB-age评分。该评分方法对尿素氮和年龄进一步分层，使其在预测老年CAP患者6周病死率方面具有更高的特异性，同时保持了CURB-65评分的敏感性。本研究结果也显示，较高的CURB-age评分是促使老年CAP患者发生死亡的危险因素，其AUC为0.894，高于国内的相关研究[11](0.894 vs 0.809)。

3.3本研究入组的大部分研究对象存在CRP水平升高，考虑可能是因肺部感染时，局部组织损伤引起炎症物质大量释放入血，引发机体产生免疫反应，刺激多种细胞因子介导肝脏细胞大量产生CRP。CRP升高后与受损细胞上的微生物多糖或配体结合，直接介导其吞噬作用，进一步激活经典补体通路,可减轻炎症因子对机体的损害作用[12]。有研究[13，14]显示CRP与CAP患者的不良预后相关，但也有研究[15]认为CRP对CAP患者的短期病死率预测效能较低。本研究结果显示，死亡组CRP水平显著高于存活组，但在进一步的多因素logistic回归分析中被剔除，考虑CRP作为一种非特异性炎症指标，对老年CAP预后评估价值有限，与上述研究结论相似。PA具有潜在的抗肿瘤作用，同时可促进淋巴细胞成熟增强机体免疫力[16]。肺部感染时，大部分患者的PA水平下降，这一方面可能是由于其为清除有毒代谢产物造成自身消耗；另一方面PA也可反映机体营养状况，肺炎患者处于高代谢状态，营养摄入不足，肝脏合成受损，导致蛋白质营养不良，造成肺部组织缺氧和水肿，感染进一步加重，形成恶性循环。本研究结果显示，死亡组患者的PA水平显著低于存活组，且PA联合CURB-age评分可显著提高CURB-age评分对老年CAP患者死亡事件发生的预测效能。另外，本研究结果显示，若进一步以CRP/PA联合CURB-age评分建立模型可更进一步优化对老年CAP患者死亡事件的预测能力，但其与CURB-age评分+PA模型比较差异无统计学意义(P>0.05)，故鉴于CRP/PA计算繁琐，推荐使用CURB-age评分+PA模型更具有实用性。尽管以往不少研究[13～15，17]显示CRP、PCT对CAP患者的预后具有较好的评估价值，但本研究并未显示其具有显著的优势，与单纯CURB-age评分的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于本研究样本量较小，未能进行动态的指标观察所致，结论有待多中心、大样本量的临床研究进一步证实。

综上所述，CURB-age评分对老年CAP患者的短期预后具有良好的临床预测价值，且优于CURB-65评分，联合PA可显著提高其预测价值。