《自体富血小板血浆制备技术专家共识》解读

周 谋，罗瑞献，黎海澜，施琳颖，李艳辉，单桂秋

近10年来，自体富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)治疗新技术在组织再生与创面修复中的安全性、有效性逐渐得到证实而被医患双方广泛接受。其发展迅速，但制备技术缺乏规范，导致治疗效果的可比性差。为规范自体PRP制备技术，获得有质量保证的PRP用于临床治疗，由中国输血协会临床输血管理学专业委员会牵头，并组织专家撰写了《自体富血小板血浆制备技术专家共识》(简称《共识》)。《共识》是PRP技术引入国内以来的第一个关于PRP规范化制备的专家共识，首次提出了PRP制备的质量控制概念，提出了科学合理、系统全面的推荐意见，具有很强的指导性、实用性、及时性，在输血医学界引起了积极反响，发挥了近似指南的作用。然而，尽管《共识》撰写的内容比较系统全面、逻辑关系清晰，但仍有一些同行对《共识》的理解不到位，甚至不理解或误会。为了解决上述问题，我们认为有必要对《共识》中重点推荐点、难点或者疑惑点进行解读、说明；对表述不完整、不充分的内容予以适当补充，以帮助同道们更加全面认识、准确理解和灵活运用《共识》，最大限度地推动该技术在输血医学领域的健康发展。

1 正确理解专家共识

专家共识与指南、标准有明显的不同。指南和标准均具有法律效应和强制性执行的特征，专家共识仅仅是证明某个问题已经有该领域权威专家的集中答案，带有自发性质，可以作为重要的借鉴、参考。专家共识还具有阶段性特征。这是由于科学技术的进步是随着人们对事物认识的深入而发展、完善的，难以一步到位。本《共识》仅仅是第一版，而非终极版，自然具有阶段性特征。我们撰写《共识》的目的是为同道们开展该技术提供借鉴、参考，也为申请开展该项新技术的医疗机构提供证据支持。将来通过同道们广泛而深入的研究，《共识》也将不断更新，以适应技术发展的需要。

2 《共识》的设计逻辑与适应范围

《共识》的设计逻辑是为拟开展PRP制备技术的人员提供一套逻辑关系比较完整的知识体系，尽可能从《共识》的形成背景、人员、设备、材料、方法、环境的条件要求、终产品的质量控制和采集制备过程中的信息管理8个方面进行系统阐述，形成一个PRP制备技术过程的闭环，为开展此技术的同道们提供系统性思路，为制备满足质量要求的产品铺平道路。《共识》的适用范围仅仅是自体血的PRP制备技术，是因为目前国内仅允许自体PRP的应用，没有批准异体PRP的应用。此外，《共识》只涉及PRP的制备技术。而PRP治疗技术涉及的内容太多、太复杂，且许多问题尚不明晰，因此无法在《共识》中包罗全部内容。

3 采集制备的人员素质要求

PRP作为被用于人体治疗的血液制品，必须从严要求所制备的PRP质量。从业人员的专业资质是确保PRP质量的基础。基于制备PRP的相关业务特点，需要具有医、技、护类技术人员共同参与。《共识》要求技术人员进修3～6个月才能上岗，是基于该技术专业性强、安全性要求高、风险大的特点。目的是要求这些技术人员既要熟练掌握PRP的制备，又要熟练掌握PRP的各种临床应用。但鉴于国内现状，有能力承接培训任务的机构稀缺，更没有卫生行政部门/行业批准、授权的培训单位，暂时难以实现，但不久的将来应该可以实现。因此，建议各医疗机构开展PRP治疗前，除了自学准备以外，参加专项学习、培训仍然是必要的前提条件。

4 制备设备的要求与管理

制备设备是开展PRP新技术的必要条件，是产品质量保证的重要基础。在《共识》中，根据业务所涉及的需求，结合实践经验，列举了5种必备设备和8种可选设备，并对其用途作了简单说明。同道们可根据各自的实际情况和工作需要，选择合适品牌、型号的PRP采集制备设备，并根据自身的情况制定适合自己设备的管理要求。

5 制备相关材料及其质量要求

PRP制备技术除了设备要求外，相关的耗材、试剂、药品也很多，未熟练掌握此项技术的人员很容易遗漏。为此，《共识》作了较详细的介绍，以供同道们参考。PRP制备材料中质量保证最为关键，也最难把控。由于PRP制备新技术正处于发展阶段，没有现成的质量控制标准，只能依据现有相关法规文件，并结合我们的专业理论和实际经验进行综合分析。国家药品监督管理局的医疗器械分类标准根据其使用安全性分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。其中，Ⅲ类是指植入人体，用于支持、维持生命，对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。与PRP采集制备相关且明确属于Ⅲ类医疗器械的包括一次性使用无菌注射器、注射针、一次性使用采血器和塑料血袋。由于PRP在应用时与患者组织接触，甚至注射到组织中，这就对制备PRP过程中所接触PRP的耗材有较高质量要求。试管法采集全血分离制备PRP时，采集用的注射器和注射针是Ⅲ类医疗器械，而一次性使用真空静脉采血管属于Ⅱ类医疗器械，加工制备过程中使用的离心管、分装管/袋、吸管和吸头均属于间接接触人体的卫生材料/耗材，除了要求无菌外，还需要考察制备这些材料的原材料是否满足生物安全要求，是否带有急、慢性毒性等。如果有一定的毒性，是否在可接受的安全性范围之内。这些卫生材料是否归为医疗器械范畴没有找到明确的证据，但应用到创面或注射到组织中的PRP是用这些卫生材料加工制备的，应当有严格的质量要求。国内有厂家已获批上市的PRP采集制备套装要求其符合Ⅲ类医疗器械标准，可在一定程度上作为佐证。根据医疗器械分类规则，结合PRP的具体应用，我们认为在实际应用中应该可以区别对待。试管法采集制备的PRP可用于慢性开放性创面，不宜用于注射到组织/关节腔中。因此，《共识》中推荐采用血液成分分离机单采、一次性使用塑料血袋或制备套装采集制备，而没有推荐试管法。总之，PRP制备技术中所有与全血、PRP直接接触的设备、耗材都要考虑其安全性问题，建议其质量要求应当依据“就高不就低”的原则。

6 制备方法及其要求

按照PRP制备材料质量要求，PRP制备方法的推荐应关注安全性问题。PRP的制备方法有多种，不同制备方法各有优劣，《共识》中明确提出了根据临床应用和实验室的实际情况选择适当方法。基于采集设备、耗材的安全性考虑，推荐使用获得国家Ⅲ类医疗器械注册证的设备、卫生材料，在封闭状态下分离制备。其理由是：2017年10月16日国际细胞医学会(International Cellular Medicine Society,ICMS)发表的PRP应用指南中明确提出，PRP应由独立的、用于自体血分离的装置获得，优先选择封闭的系统，以防止血液和细胞组分暴露在空气中。此外，Kaux和Milants的报道指出，获得可重复PRP的唯一方法是使用血液成分分离机单采PRP。2021年，来自法国、加拿大等5个国家的15名专家在PRP治疗膝关节炎(knee osteoarthritis,OA)的专家共识中指出，只有单采技术才能获得血小板和白细胞浓度标准化的PRP产品。因此，把血液成分分离机采集制备PRP推荐为首选方法，一次性使用塑料血袋和PRP专用分离套装制备推荐为备选方法，而试管法采集制备PRP不作为推荐方法。不同的采集方法对患者的安全性影响有明显差异，不容忽视。目前常用的4种制备方法亦然。试管法通常一次采血量相对少(20～50 ml)，患者接受度高，但一次采集制备的PRP量仅满足一次治疗使用，分离PRP后其余的血液只能丢弃。若患者需要反复多次实施PRP治疗，则可能造成医源性血液丢失，甚至医源性贫血。PRP制备套装因规格不同而采集量存在差异，一次采血量通常为30～60 ml，血液丢失问题同试管法。一次性使用塑料血袋采集制备法的采血量相对较大，获得PRP量也较多。理论上讲，全血在封闭管道中分离出PRP后，其余的血液成分可在制备PRP后回输，可避免大部分血液丢失。血液成分分离机采集制备PRP时，可在完全封闭的管道系统中全自动分离出PRP，其余成分可以在采集过程中回输。由于这种方法在采集过程中有较大量(不同的血液成分分离机体外循环血量存在差异)的血液短暂离开人体进入管道离心分离系统，同时需要输入ACD保存液(枸橼酸、枸橼酸钠、葡萄糖保存液)，因此采血过程中出现献血反应的概率较其他方法高，且存在枸橼酸中毒的风险。除上述安全性外，还需根据PRP中血小板的浓度、红细胞和白细胞混入量、采集制备时间、成本-效益比以及患者自体血液损失量、血管情况和接受度等因素综合分析，选择最安全、最合适的采集制备方法。

7 采集制备环境的要求

国家对血液采集、加工制备环境有严格的要求。自体PRP制备环境包括用房面积、室内布局、设备摆放、室内温湿度和环境空气中的卫生学要求等，前4项要求比较容易理解、把握，《共识》中已有比较明确的表述，在此不再重复。由于自体PRP采集、制备过程中最大的风险是血液污染问题，特别是试管法采集制备的环节较多，导致PRP制备过程中暴露于空气被污染的机会增多，如果环境卫生不达标，无菌操作不严格，制备过程PRP产品被污染的可能性将大大增加，存在极大的医疗质量与安全隐患。因此需要重点说明PRP采集、制备过程中的环境空气中的卫生学要求。《医院消毒卫生标准》(2021版)的各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准中，将环境卫生标准分为四类：Ⅰ类(层流干净手术室/病房)，空气≤10 cfu/m，物体表面≤5 cfu/m，医护人员手≤5 cfu/m；Ⅱ类(一般病房、供应室无菌室、烧伤病房和重症监护病房)，空气≤200 cfu/m，物体表面≤5 cfu/m，医护人员手≤5 cfu/m；Ⅲ类(儿科病房、注射室、换药室、治疗室和化验室等)，空气≤500 cfu/m，物体表面≤10 cfu/m，医护人员手≤10 cfu/m；Ⅳ类(传染病科及病房)，空气中暂无标准，物体表面≤15 cfu/m，医护人员手≤15 cfu/m。由于PRP采集、制备是一项新技术，还没有上升到国家管理层面将其纳入《医院消毒卫生标准》中。目前最值得PRP采集制备环境借鉴的是采供血机构/血站采血和成分制备工作室的环境卫生学要求。由于采集、制备方法和使用耗材的不同，对环境的卫生学要求也有差别。PRP采集制备过程涉及Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类环境。采血区域空气的细菌菌落总数应符合《医院消毒卫生标准(GB 15982-1995)》规定的Ⅲ类环境标准要求；PRP分离制备的工作区应符合《医院消毒卫生标准(GB 15982-1995)》中Ⅱ类环境要求；分离制备分为开放或封闭两种情况。开放条件制备又细分为两种情况，一种是有洁净室条件的，应符合《医院消毒卫生标准(GB 15982-1995)》中Ⅰ类环境要求；另一种是没有洁净室条件的，至少在超净工作台中实施，并严格执行无菌操作，以防止环境空气污染。PRP采集制备推荐采用过程封闭的血液成分单采法。采集制备室除了对环境空气有要求外，《医院消毒卫生标准》中也对物体表面的细菌菌落总数有明确的标准：物体表面包括治疗车、治疗台、操作台面、仪器表面、墙面和地面等。医院感染控制科应定期对环境空气、物体表面和医护人员手进行卫生学采样、监测、通报，达标后才能使用。

8 制备产品的质量控制

没有质量控制的PRP制品，其临床应用安全与疗效就无从谈起。PRP采集制备过程涉及的质量控制环节较多，包括人员、设备、耗材、方法、环境和终产品等环节，在此强调PRP终产品的质量控制。

自体血PRP和异体血PRP的质量控制还有很大的差别。由于目前国内仅允许前者的应用，所以《共识》中也只谈自体PRP，没有涉及异体PRP。自体PRP的质量控制范围很广，除了PRP中血小板浓度、红细胞和白细胞含量外，也可以考虑细菌培养或细菌的核酸检测(采集、制备、贮存过程可能被污染，或者患者本身血液中存在细菌污染)、pH值(添加抗凝剂或离体后对血液pH值可能有变化)、纤维蛋白原、凝血酶原、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、白蛋白等，但由于采集的是自体血，目前《共识》中仅要求最直接、最基本的PRP中血小板浓度、红细胞和白细胞含量，其他项目在《共识》中没有推荐检测。由于PRP中发挥治疗作用的核心成分是血小板激活后释放的生物活性因子(包括生长因子、抗菌肽和细胞因子等)，理应检测其含量，但由于是自体血、检测时间长、不能即时检测、样品量少等，可操作性不强，故《共识》中暂时没有推荐。如果是异体血，这些活性物质的检测无疑是重点。基于目前只开展自体血，多在封闭系统中采集制备，制备过程中各环节有管理质量保障，安全性较高，加之国内此技术开展仍处于起步阶段，《共识》中没有提出更高的标准，仅推荐了PRP中3项有形成分的质量控制要求，其余项目各单位可暂时自行选择。推荐检测的3种细胞成分中，PRP中血小板浓度推荐了(500～1 000)×10/L或患者基础血小板浓度(血常规检测的血小板浓度)的4～8倍。根据国内外文献和我们的实验结果，主要推荐使用1 000×10/L。这个浓度也只是比较粗糙的阶段性认识，将来可能会根据治疗不同的疾病，选择不同的浓度，实现精准治疗。这就需要更多的随机大样本对照研究，取得大量循征医学证据后再行修订。

研究者们对PRP中白细胞数量及作用有不同的观点。由于白细胞对创面愈合治疗中利弊仍有较大争议，国外绝大多数学者提倡使用纯PRP。国内大多数学者也认同，但有少数学者提出对某些疾病的治疗时，白细胞有较好的治疗作用，理由是白细胞中的中性粒细胞具有趋化、吞噬和杀菌作用，具有清除局部病原体、坏死组织和抗感染功能，可帮助组织修复。然而，白细胞在体内的存活时间为7～14 d。中性粒细胞在体外随着贮存条件的变化、时间的延长，其活性快速降低，直至死亡。中性粒细胞的胞质中主要含有嗜天青颗粒和特殊颗粒，前者约占颗粒总数的20%，是一种溶酶体，含有酸性磷酸酶、髓过氧化物酶和多种酸性水解酶类等，能消化吞噬的细菌和异物(如组织碎片)；后者约占颗粒总数的80%，是一种分泌颗粒，内含溶菌酶、吞噬素等，具有杀菌作用。中性粒细胞的细胞膜能释放出花生四烯酸，在酶的作用下，由它再进一步生成一组旁分泌激素物质，如血栓素和前列腺素等。这类物质对调节血管口径和通透性有明显的作用，还能引起炎症反应和疼痛。当中性粒细胞离体后很快会降低或失去活性，不再具有生理学中所描述的正常血液循环中的中性粒细胞功能。中性粒细胞脱颗粒或解体时，释放出一系列溶酶体酶类、吞噬素和炎性细胞因子等生物活性物质，造成血管和周围组织的损伤，进而溶解周围组织而形成脓肿，引起炎症反应、变态反应、红肿和疼痛等，对创伤愈合带来负面影响。笔者认为，如果用于开放性轻度感染创面，全血采集后立即分离制备PRP应用于创面，不宜长时间放置；若应用于组织中，推荐使用纯PRP。《共识》中机采血小板推荐白细胞混入量<1×10/L，其他3种方法制备的PRP很难达到这个要求，必要时可选择用血小板型白细胞过滤去除白细胞。

红细胞具有携带、运送氧的功能，有一定的免疫作用。临床研究未发现PRP中的红细胞对创面有促进作用。相反，由于PRP中的红细胞在创面破坏后，释放出的游离血红蛋白及其降解产物具有细胞毒性，能导致氧化应激、一氧化氮流失、炎症通路激活和免疫抑制等，最终导致微循环功能障碍、局部血管收缩伴血管损伤和严重的组织损伤。当PRP中的红细胞被注射入组织时，会引起红细胞凋亡，进而触发巨噬细胞迁移抑制因子的释放。这种细胞因子能抑制单核细胞和巨噬细胞的迁移，向周围组织发出强烈的促炎信号、抑制干细胞迁移和成纤维细胞增殖，从而导致显著的局部细胞功能障碍。因此，《共识》中提出红细胞的混入量越低越好。推荐机采PRP中红细胞混入量<1×10/L，其他3种方法制备的PRP很难达到这个要求，但应尽量减少红细胞的混入。推荐PRP产品中至少无肉眼可见的红色。

9 采集制备过程中的信息管理

在电子信息高速发展的信息化时代，医疗诊疗过程中也特别强调信息溯源。PRP采集制备虽然已有了30多年，但近10多年才真正应用于临床治疗，采集制备过程的信息管理普遍不规范。2019年5月，全国PRP新技术教育培训班举办以来，该技术引发了输血医学同道们的广泛关注，各地医院在陆续开展该技术，接受PRP治疗的病例数也在快速上升。在此背景下，尽管政府层面还没有明确监管，但该技术的从业者应重视PRP采集制备过程中的信息管理。《共识》中对PRP采集制备过程中的信息管理也只提出了一般性推荐，还不全面。严格来说，从患者同意接受PRP治疗后，采集前应当评估患者的基本健康状况确定是否适合采集自体血，制订采集方案，检测血常规中的血小板浓度，根据需要确定采集量等。采集准备中的仪器参数设定、机采时的管道安装、采集过程中的体外循环血量、PRP初产品质量、过程是否顺利、有无报警及其处理情况、患者有无采集反应及其处理过程、处理结果、是否需要进一步加工(浓缩或稀释)、终产品质量检测结果、发放或使用记录、是否需要分装贮存等等，所有标识应当清晰、完整、可溯源，严防差错事故发生。

10 结语

总之，《共识》只是帮助PRP采集制备的人员在制备技术规范化和制品质量控制方面提出了较系统、科学的推荐意见，在临床应用中不宜生搬硬套，应当在理解后选择性吸收。《共识》仍存在不完备之处，有待于PRP制备技术有了新的进展后，再版时予以修订。由于理论水平、实践经验的局限，本次对《共识》的解读依然可能存在不足，希望能得到同道们的指正。