重度自身免疫性溶血性贫血患者临床特征及输注不同类型红细胞成分的疗效分析

王 静，于 帆，冯玉婷，戴铭鑫，张洪为，黄远帅

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是由于自身免疫机制紊乱，B淋巴细胞功能异常产生的红细胞抗体引起红细胞破坏的罕见疾病，发病率为17/10万，死亡率为11%，中年人及女性占大多数。部分AIHA患者在发病时有重度贫血症状，临床上常表现为心悸、全身无力、头晕脑胀等，严重时可危及生命，需要及时进行输血治疗。然而，由于自身抗体会干扰同种异体抗体筛选和抗体鉴定，影响交叉配血，难以在短时间内找到相合的血制品，甚至难以预估输血治疗效果。本研究对接受输血治疗的83例AIHA患者，从临床特征、血清学特征以及输注不同红细胞成分的输血治疗效果和输血不良反应进行回顾性分析，探讨重度AIHA患者输血治疗的一般性原则和方法，为临床输血治疗和预后提供参考。

1 资料与方法

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一般资料 选取2012年1月至2021年5月于西南医科大学附属医院就诊的83例重度AIHA患者，其中男32例，女51例，男女性别比1∶1.59；年龄(52.19±9.77)岁。诊断参照中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组发布的《自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)》。纳入标准：(1)血红蛋白(hemoglobin,Hb)值<70 g/L，并且有输注红细胞成分史的AIHA患者；(2)每次输注红细胞成分为2 U。排除标准：急性出血患者，输血治疗过程中接受免疫抑制治疗、激素治疗、脾切除治疗等。按患者输注红细胞成分的种类分为三组：A组(27例)输注ABO+Rh同型洗涤红细胞，B组(28例)输注ABO+Rh同型去白细胞红细胞，C组(28例)输注ABO+Rh同型悬浮红细胞。

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实验试剂 ABO血型鉴定卡、Rh血型分型鉴定卡、抗人球蛋白检测卡、直抗分型卡、抗体筛选细胞、低离子液(江阴力博医药生物技术股份有限公司)；sanquin抗体筛查细胞、sanquin抗体鉴定细胞、sanquin抗人球蛋白单特异性抗体抗-IgG(北京汉泰旭和生物科技有限公司)；抗体筛选细胞、血型反定细胞(长春博迅生物技术有限责任公司)。

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实验方法

1.3.1 血型鉴定、抗体筛选及鉴定和直接抗人球蛋白、交叉配血实验 严格按照相关试剂说明书进行实验操作。所有项目的室内质控均在控。

1.3.2 输血效果评估 根据于洋等研究报道，以患者输注每单位红细胞24 h内Hb水平的增长量作为标准，增长量=5(g/L)×60/患者体重(kg)，其中增长量≥5 g/L为输注有效，0 g/L<增长量<5 g/L为输注部分有效，增长量≤0 g/L为输注无效。治愈标准为病历中标注的治愈：Hb不下降，网织红细胞百分数(reticulocyte percentage,Ret%)<4%，总胆红素(total bilirubin,TBIL)正常。

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输血不良反应认定 根据临床系统报告输血科的输血不良反应事件进行统计。输血不良反应事件包括急性反应(发热反应、过敏反应、急性溶血反应、输血相关急性肺损伤)和迟发性反应(迟发性溶血反应、输血相关性移植物抗宿主病、输血后紫癜和输血致免疫抑制作用)。

2 结果

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三组患者临床特征 三组性别、年龄、病因等临床特征比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 三组患者临床特征

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三组患者血清学特征 在直接抗人球蛋白试验中，致敏在红细胞上的抗体主要是IgG+C3d(46.99%)，其次是IgG(34.94%)，三组试验结果比较差异无统计学意义(

χ

=3.74，

P

=0.88)。见表2。本研究中83例患者输血135例次，在抗体筛查和抗体鉴定试验中，不规则抗体主要是自身抗体+同种抗体(44例次)，其次是有血型特异性的自身抗体(41例次)，三组试验结果比较差异无统计学意义(

χ

=0.17，

P

=0.99)。见表3。

表2 三组直接抗人球蛋白试验结果比较[n(%)]

表3 135例次输血的抗体筛查和抗体鉴定试验结果[n(%)]

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三组患者血液输注前后血液学指标情况比较83例患者的135例次输血中，输注红细胞成分后Hb、红细胞计数(red blood cell count,RBC)均升高，Ret%、TBIL均降低，差异有统计学意义(

P

<0.05)。三组患者血液输注前和输注后的血液学指标Hb、RBC、Ret%和TBIL比较差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表4。

表4 三组患者血液输注前后血液学指标情况比较

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三组不同血液成分输注疗效比较 A组输注血液成分的有效率为77.11%，B组为66.67%，C组为68.69%。三组有效率比较差异无统计学意义(

χ

=0.12，

P

=0.94)。见表5。

表5 三组不同血液成分输注疗效比较

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红细胞成分输注的不良反应情况 83例患者输注不相合红细胞成分135例次中，无临床系统报告的输血不良反应。

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三组患者临床结局比较 A组治愈19例(70.37%)，自动出院8例(29.63%)；B组治愈20例(71.43%)，自动出院8例(28.57%)；C组治愈19例(67.86%)，自动出院9例(32.14%)。三组均无死亡病例。三组临床结局比较差异无统计学意义(

χ

=0.09，

P

=0.96)。

3 讨论

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AIHA是一种异质性疾病，包括原发性/特发性疾病或继发性疾病，其中继发性AIHA病因包括感染、自身免疫疾病、药物、血液系统疾病和恶性实体瘤等。由于继发性AIHA的病因通常难以得到明确的诊断和鉴别，使得治疗方案选择的复杂性和治疗有效性评估难度增加。因而分析AIHA的病因及血清学特征对于选择用何种血液成分有指导意义，对AIHA的治疗和预后显得尤为重要。

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通常情况下，AIHA在确诊以后首先进行药物治疗，并根据病因进行针对性治疗。一般而言，药物引起的AIHA予停药处理，冷抗体型AIHA要进行保温治疗，温抗体型AIHA要进行皮质类固醇治疗，并结合脾切除和免疫抑制剂进行治疗。重度AIHA患者由于出现严重的缺氧症状，必要时须采取输血治疗。但由于AIHA患者体内的自身抗体常引起非特异性凝集，且对同种抗体有很强的遮蔽作用，导致交叉配血困难，难以评估输血治疗效果，临床上是否需要输血治疗尚存在争议。一方面，一项关于Hb<5 g/dl的研究显示，与拒绝输血导致严重贫血相关的死亡率相比不一致，证明一部分严重贫血患者可以在没有输血的情况下存活；另一方面，有研究者认为输注红细胞成分尽管存在溶血风险，但仍然是重度AIHA患者的一种治疗选择。这是因为输注红细胞成分提供的增氧能力可缓解缺氧症状，直到其他治疗方案生效，特别是有心血管症状的患者，亟需足够氧气供应来缓解临床症状。有动物实验研究发现，心脏是机体缺血时首先出现功能障碍的器官，长期的缺氧会导致AIHA患者发生和冠状动脉狭窄患者相似的缺氧症状，并造成心脏损伤。同时，有研究显示，自身抗体对自身红细胞的破坏与对异体红细胞的破坏作用基本一致，患者体内存在自身抗体的情况下输注异体红细胞并不会加重患者的溶血程度。

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从临床特征来看，本研究中继发性AIHA患者病因主要为结缔组织病和血液系统疾病。从血清学特征来看，三组中温抗体型(IgG)、冷抗体型(C3d)以及温冷双抗体型(IgG+C3d)分布无显著差异(

P

>0.05)。抗体筛查和抗体鉴定试验结果显示，三组间有血型特异性的自身抗体、无血型特异性的自身抗体、自身抗体联合同种抗体以及阴性的情况分布无显著差异(

P

>0.05)，各组内占比最多的是自身抗体联合同种抗体，其次是有血型特异性的自身抗体。从输血疗效和不良反应来看，在抗体鉴定排除同种抗体的基础上，对83例重度AIHA患者进行的135例次不相合输注治疗中，总有效率为68.89%(93/135)，部分有效率为20.00%(27/135)，无效率为11.11%(15/135)。在135例次输血中，无一例次发生溶血性输血反应。输注ABO+Rh同型洗涤红细胞、ABO+Rh同型去白细胞红细胞与ABO+Rh同型悬浮红细胞的三组中，血液成分输注前后血液学指标(Hb、RBC、Ret%和TBIL)有显著性差异(

P

<0.05)，表明在重度AIHA患者中，ABO+Rh同型输注是相对安全的一种治疗方式，对于大多数重度AIHA患者有一定疗效。三组输注疗效无显著差异(

P

>0.05)，表明在重度AIHA患者的治疗中，在排除同种异体抗体的基础上，常规情况下可以选择使用ABO+Rh同型悬浮红细胞进行输血治疗，缓解患者的缺氧症状，为临床进一步用药治疗争取更多时间。

综上所述，在重度AIHA患者治疗中，在排除同种异体抗体干扰的情况下输注同型洗涤红细胞、同型去白细胞红细胞和同型悬浮红细胞疗效均无显著差异，选择ABO+Rh同型去白细胞红细胞或悬浮红细胞更为便捷，不需要进行洗涤处理。