输血医学科开展自体富血小板血浆治疗新技术的思考

刘广亚，周 谋，单桂秋

2016年7月25日，国家标准化管理委员会发布2016年第11号关于批准发布GB/T 13745-2009《学科分类与代码》国家标准第2号修改单的公告：在“320临床医学”下增设二级学科“32032输血医学”，在“输血医学”下设立三级学科，包括基础输血学(3203210)、献血服务学(3203215)、输血技术学(3203220)、临床输血学(3203225)、输血管理学(3203230)和输血医学其他学科(3203299)。临床输血学包括输血相关的细胞治疗、输血相关基因工程产品应用、血浆置换和单采治疗等。这一标准的设定拓展了原输血科的业务范围，从国家层面确立了输血医学科的发展方向，不仅具有里程碑意义，同时也对输血医学发展提出了更高要求。富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)治疗技术正是输血相关的诸多细胞治疗项目之一。该技术建立在血小板中富含多种具有促进细胞增殖、分化、迁移、基质生成、新生血管形成、组织再生的生长因子等生物活性成分的基础之上，历经国内外几十年的应用研究与临床实践，已成为再生医学的新希望，显示出广阔的应用前景。2008年我科关注和开展了PRP新技术，2009年获得了广东省科技计划项目的首次立项，之后一直致力于血小板拓展应用研究，先后获得10余项科研项目支持，进行了相关的基础和临床应用研究。培养了16名研究生、60余名进修生。2019年获得了国家继续教育项目立项，同年5月成功举办了全国首届PRP治疗新技术培训班，随后连续3年举办了1期国家级、3期广东省继续教育项目培训班，在全国、全军、各省市学术大会上进行推广应用报告数十次。2021年牵头成立了全国PRP新技术治疗联盟，并在杨成民教授等主编的《中华输血学》(2021版)中负责编写第76章《富血小板血浆治疗》。在《中国输血行业发展报告(2021)》中撰写了《我国输血医学中富血小板血浆治疗技术发展现状与未来》专题。13年的深度耕耘，获得了全国同行的认可。本文根据笔者对该技术的研究、认识，结合自身从事23年的输血医学工作与管理经验撰写此文，分享PRP治疗新技术的研究与应用思考，供同道们参考。

1 PRP国内外发展现状

PRP是从血液中分离出的血小板浓缩液，激活后可以释放多种高浓度生长因子、细胞因子和抗菌肽等生物活性物质，具有促进细胞分化、增殖、基质合成、组织再生等生物学效应，在组织损伤修复过程的不同阶段中均发挥着较好的治疗作用，受到国内外学者的关注，并成为再生医学、细胞工程、组织工程等领域的研究热点。因其来源于自体，无免疫排斥反应以及疾病传播的风险，临床疗效好，安全性高，制备方便、快捷，实用性强，已广泛应用于运动损伤、骨损伤、皮肤科、整形美容、烧伤、慢性难治性皮肤创面、口腔颌面外科、脱发、生殖医学、康复医学、妇产科、普通外科、神经外科和眼科等临床领域，并取得较好的临床治疗效果，因而越来越被临床医师、患者所接受。近年来，随着应用范围的扩大，参与临床应用研究人员的增多，与PRP技术相关基础和临床研究进入了高速发展期。笔者以“platelet-rich plasma”为关键词在PubMed上搜索到在2001—2010年有2 322篇主题论文发表，2011—2020年有7 096篇；以“富血小板血浆”为关键词在“中国知网”上搜索到在2001—2010年有2 899篇主题论文发表，2011—2020年有1.24万篇。搜索结果表明，近10年来，国内外对PRP的研究成果是前10年的3～4倍。循证医学的证据也在不断增加，临床应用的专家共识、指南相继发表。2011年，美国骨科医师学会召开首届PRP座谈会，提出PRP是一项未彻底证明但却有前景的治疗手段。同年，南部战区总医院输血医学科单桂秋研究团队于《中国输血杂志》上发表了首个血小板拓展应用专题，在国内首次提出血小板拓展应用的概念，并首次提出PRP技术将可能成为促进创面愈合和组织再生等的新治疗方法。2018年，国内首个PRP共识——《富血小板血浆在骨关节外科临床应用专家共识(2018年版)》在《中华关节外科杂志》公开发表。2020年，《浓缩血小板制品在面部皮肤软组织年轻化中应用的专家共识(2020版)》《浓缩血小板制品在创面修复中应用的全国专家共识(2020版)》分别在《中国美容医学》《中华烧伤杂志》发表。2021年由笔者为主要执笔人的《自体富血小板血浆制备技术专家共识》在《中国输血杂志》上公开发表，为PRP制备技术的规范化应用奠定了基础。国内许多省市政府批准了自体PRP的临床应用，并公布了相应的卫生服务收费标准，国内相当部分医院也相继正式开展了PRP的临床治疗。2021年，笔者对全国30个省、直辖市184家医院的PRP开展情况进行问卷调查，依据调查结果撰写了学术论文《我国输血医学中富血小板血浆治疗技术发展现状与未来》，发现2019年后全国各地开展PRP治疗新技术的热情高涨，开展该技术的输血医学科越来越多，整体发展形势乐观，预测不久后将迎来PRP应用技术在输血医学行业的大发展。

2 PRP开展的必要性

PRP治疗新技术在国内外取得了快速发展，又属于细胞治疗的范畴，输血医学科作为临床医学二级学科，需拓展输血相关临床治疗业务。虽然输血医学科相对于医院其他科室，起步晚、业务范围窄、被重视程度低、价值体现不突出、发展前途不够清晰，较难吸引高端医学人才，但又是近几年医院中发展最快的科室之一。笔者认为，输血医学发展历史主要经历了3个阶段。(1)血库建设阶段。早期大多以检验科分支的形式存在，主要负责医院内贮存与发放血液(简称贮发血)和输血相容性检测(血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查及鉴定)等血型血清学检测工作，没有输血专业技术人才，就连检验技术人才也很少。(2)输血科建设阶段。20世纪80年代，部分医科大学的附属医院在国内率先将血库从检验科分离，建立了独立的输血科。1998年10月1日，《中华人民共和国献血法》实施后，政府制定的与《中华人民共和国献血法》配套的法规文件相继出台，输血科迎来了发展的春天。三甲医院相继成立了独立的输血科，业务范围有了较大的拓展，输血科工作人员走出实验室，承担起指导、监管临床科学合理用血的责任，逐步变成集医、教、研的综合性科室，实现了表面上与临床科室的平等。但是其业务范围仍然很窄，大部分医院输血医学科开展的常规业务项目主要包括：①输血相容性检测，包括ABO血型鉴定、Rh血型鉴定、不规则抗体筛查与鉴定、抗体效价测定、交叉配血、血小板配型等；②各种血液成分供应，如全血、悬浮红细胞、洗涤红细胞、新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀、机采血小板、浓缩血小板等；③预存式自体血采集；④指导、监管临床合理用血等。少数医院输血科开展的特殊项目包括：①输血相关性传染病检测；②临床治疗性项目，如真性红细胞增多症和血小板增多症的去除治疗、外周造血干细胞采集、治疗性血浆置换、新生儿换血、细胞免疫治疗等；③临床输血相关咨询服务、会诊、开展输血门诊等；④凝血功能检测，如血栓弹力图(thrombelastography,TEG)、多种凝血因子检测等。(3)输血医学科建设阶段。2016年7月国家标准化管理委员会发布了2016年第11号关于批准发布GB/T 13745-2009《学科分类与代码》国家标准第2号修改单的公告，明确在“320临床医学”下增设二级学科“32032输血医学”，对于输血医学人来说，绝对具有里程碑意义。从此，输血医学人有了明确的发展方向，也标志着输血医学完整成型，可以从实验室走向临床治疗，开展输血相关的临床治疗，真正实现与临床科室的平等。然而，由于原有的基础较薄弱，临床科室、职能科室甚至院领导重视程度不够，许多输血医学科的业务用房面积不足，开展新项目的输血医学科屈指可数，深入临床的治疗项目更处于起步阶段。虽然归类为临床医学二级学科，但资源依然比较匮乏，要想改变现状，需努力寻找适合输血治疗的新项目，优化输血科在医院的组织构架。近几年来，PRP治疗新技术由于安全性高、有效性好而被医患双方所接受，且属于输血治疗范畴，为输血治疗提供了发展机遇，其发展正处在方兴未艾的上升期，也是学科内涵建设与业务拓展的必然需求。目前国家、行业均未形成PRP临床治疗的有关规范、标准，没有明确开展PRP治疗的主体科室，因此输血医学科可以充分利用自身的综合优势，率先开展PRP治疗等拓展性业务，充分展现输血医学的学科价值。

3 PRP具有的优势

PRP治疗新技术涉及制备和治疗两方面的技术。前者输血医学科占有绝对的优势。理由是：(1)输血医学科人员对血液和血细胞生理知识的认识、理解最为深刻，对血液的贮存及其管理最为专业。(2)自体血采集属于输血医学科的业务、技术范畴。(3)有医、护、技三类技术人员，可相互配合实施。PRP的采集由护类人员实施；制备加工、检测与质量控制由技类人员操作；采集过程中如果发生不良反应，由医类人员处置。(4)有满足PRP采集、制备和质量控制的现成实验室条件。(5)有采集、制备、贮存和质量控制所需要的基本设备、耗材。(6)有满足PRP采集、加工制备的卫生学环境条件(缺乏质量控制的PRP产品，无法保证临床疗效)。输血医学科有条件、有能力为临床提供有质量控制和安全保障的PRP产品，而临床各科难以实现。因为在一家医院中不可能每个使用PRP治疗的科室分别购置PRP采集、制备和质量控制的一大批设备，配备一批技术人员，建立独立的PRP采集、加工制备、检测和质量控制的实验室，并实施完整的信息管理。基于此，输血医学科至少是医院诸多科室中最有理由成为PRP采集、制备加工的平台，为临床提供满足临床需求和质量合格的PRP制品。在做好采集、制备PRP的同时，输血医学科作为临床医学的二级学科，从国家层面赋予了其具有独立开展PRP临床治疗的职能。如果输血医学科既可独立采集、加工制备、贮存PRP，又能独立实施PRP治疗，PRP制品不需要发放到临床科室，减少途中转运，显然比临床科室更有优势。未来，还有可能成立输血医学科的病房，这也是同道们的奋斗方向。随着输血治疗业务范围的扩大，对具有临床背景的高学历、高职称人员的吸引力也将同步加强，并有能力留住人才。有了高层次人才，才有可能研究、拓展更多的新技术、新业务，从而形成正向的良性循环。实际上，只要医院给输血医学科配备医类人员、治疗用房和添置一定的设备，建立PRP治疗室，完全可以在科内治疗室实施治疗，或者下到临床科室的病房对患者实施床旁治疗。国内部分三级医院输血医学科已开展PRP治疗，事实已经证明其可行性。

4 PRP开展的建议

新技术的开展必须在医疗机构内建立由上到下、由整体到局部的组织实施体系。首先是思想层面动员。输血科主任要有信心开展此项目，要组织召开全体工作人员开展新项目思想动员会议，从思想层面统一认识。其次是成立项目小组，进行小组人员分工，各成员按分工、要求分头准备。由科主任牵头挑选有资质、有创新能力、勇于拓展的人员，组成项目的骨干小组。成员应当包含医、技、护类，确保人员的技术结构合理。对小组成员进行具体分工，然后按分工着手制定行动计划、方案。合理安排人员参加专题培训班学习、进修，学习或进修回科后向全科人员汇报学习收获、心得，做好人员准备。为开展PRP技术应用做好扎实的理论和技术准备，这样可大大缩短自己摸索的时间，提升开展此项新技术质量，并可较快显现新技术的效益。第三是获得医院支持。输血科主任向医院、职能科室领导提交开展PRP的详细论证报告材料以及证明材料，包括国内外、本地区同类医院开展PRP的情况，向院方阐明开展PRP新技术是临床诊疗的现实需求及其对于输血医学科发展的重要性。第四是配套硬件准备。开展PRP治疗新技术需要一定的硬件支撑，包括医疗用房和设备耗材。PRP采集、制备加工、贮存和治疗都需要配备合适的业务用房，并进行布局设计，精心组织改造，确保环境满足卫生学要求。制定所需设备、耗材清单，明确需要添置的设备上报医院集中采购，确保满足实际使用需求。主要设备、耗材、试剂和药品参考《自体富血小板血浆制备技术专家共识》(2021版)执行。第五是走向临床，主动协调。先寻求有合作意愿、适合早期开展PRP治疗的重点科室宣传PRP新技术，协商合作机制，争取首批合作科室来展开工作。优先选择效果比较肯定、操作难度较低的病例试行，积累一定经验后再逐步过渡到难度较大的病例，必要时，外请专家来院讲座，组织院内的学术沙龙，宣传、推广该技术的临床治疗和科研价值，争取更多医务人员的知晓和支持。第六是建章立制，落实管理。建立PRP采集、制备、贮存与治疗室的工作制度、管理制度、岗位职责、工作流程图、操作规范、患者基本情况登记表、效果评估表、疗效记录表和专项信息档案管理办法等，确保管理和操作过程有章可循。必要时，准备伦理审查材料，上报医院医学伦理委员会审批。可适当建立奖惩制度，包括精神和物质奖励，激发创新活力，实现向管理要效益。

5 PRP的应用前景

未来的输血医学科应该是集临床、教学、科研、康复和管理为一体的综合性科室，才是真正意义上的临床二级学科。随着PRP治疗新技术在多个临床科室多种疾病中的广泛应用，参与研究和应用的人员越来越多，研究质量越来越高，在细胞培养和组织工程中的应用也拓展开来。其发展趋势总体非常看好，可以预测其未来具有更广阔的发展前景和巨大的发展潜力。不仅为更多患者带来希望，同时为推进输血医学细胞治疗技术的创新发展带来契机。我们必须与时俱进，充分发挥自身优势、抓住机遇，主动参与到PRP拓展应用中去，以更好地服务临床，造福于患者。目前大部分医院输血医学科开展PRP治疗新技术仍处于起步、探索阶段，还面临许多亟待解决的问题，如PRP制备的标准化、不同疾病治疗时PRP中血小板的最佳浓度选择、PRP应用时是否需要激活、最佳激活效果方法、治疗的适应证和禁忌证、各类临床疾病PRP治疗的疗程和治疗间隔、PRP发挥治疗作用的机制等理论和基础研究等，这些都亟待同道们积极参与，开展大规模、大样本协作研究，形成专家共识、指南、行业标准，为健康中国做出输血医学人的贡献。