食管尖锐异物取出过程中透明帽的应用效果和经验

左海军 江堤 虞晓群 苏剑东 孙贤久 廖素环

食管异物是消化镜内中心见常急诊疾病，其占比消化道异物比例约为28%～68%［1］。由于生理解剖结构的特殊性，食管入口是异物好发的嵌顿位置，而且尖锐的异物尤其常见［1，2］。经内镜下异物取出系目前公认的食管异物诊断与治疗的最有效方法。透明帽系近年来应用于内镜治疗的辅助器械，在内镜前端加装透明帽处理食管异物，可改善异物取出过程中操作视野，更好判断异物形状、嵌顿的位置、与局部粘膜的关系，缩短操作时间，减少漏诊，且透明帽可将异物与黏膜隔离开，操作过程中可将异物尖锐端纳入透明帽内，有效地避免异物取出过程中食管黏膜二次损伤，减少操作并发症［2，3］。本研究通过回顾我院透明帽辅助下食管异物取出病例，探讨该方法安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年1月来我院就诊食管异物患者124例为研究对象，其中透明帽辅助治疗组（70例）和无透明帽常规内镜治疗组（54例）。透明帽辅助组：年龄16～78岁，其中58例为食管入口处，12例食管中段，其中骨性异物为63例，枣核3例，刀片2例，玻璃2例，无透明帽组：年龄18～82岁，其中45例为食管入口处，9例食管中段，其中骨性异物为50例，枣核2例，刀片1例，玻璃1例。病例纳入标准：误吞食尖锐异物；就诊时间为1 h～3 d；应用普通内镜下治疗或透明帽辅助下治疗。病例排除标准：严重心肺及血液系统疾病，不适宜行内镜下检查；已发生穿孔、食管气管瘘等严重并发症不适宜内镜下治疗；患者不能耐受，剧烈拒绝进一步治疗，无法完成。内镜下异物取出；咽喉部疾病不适宜内镜治疗；精神心理疾病不能配合治疗。

器械：所用内镜为OLYMPUSGIF-XQ 260电子胃镜，Cook透明帽（前端无凹槽）。心电监护仪、钳取异物器械根据异物大小、形态、性质可选择活检钳、异物钳、鼠齿钳、网篮、圈套器，预防食管穿孔可预备钛夹及食管覆膜支架。另外准备好急救药物如阿托品、肾上腺素、地塞米松等，止血药物流体止血膜等

1.2 方法

（1）术前准备。检查前详细询问病史，了解异物嵌顿时间、种类、大小、形状和数量。常规行颈部、胸部和腹部X线检查，必要时行胸部CT，明确异物嵌顿位置，有无食管穿孔，与周围比邻血管及重要器官关系；术前予以口服利多卡因胶浆1支，14岁以下患者予以丙泊酚镇静麻醉；14岁以上咪达唑仑及哌替啶联合镇静，术后予以氟马西尼催醒。所有患者术前签署内镜检查同意书及消化道异物取出同意书，镇静及麻醉同意书。手术过程均予吸氧，监测观察血压，脉搏、呼吸及血氧饱和度。所有操作均由具有8年以上内镜工作经验的医师进行。

（2）内镜下治疗透明帽组：将透明帽安装于内镜前端后进镜，仔细观察异物所在部位、大小、形状及与周边粘膜的关系，根据异物的形态特点及嵌顿情况，选择不同的器械。如异物仅一端嵌入食管壁，则在透明帽辅助下将尖端置入帽内直接取出即可，如两端均嵌顿的异物，在透明帽辅助下先松脱嵌入浅的一端，后调整异物方向使其头端纳入透明帽内，随内镜一起退出。

（3）无透明帽组：进镜至异物所在位置仔细观察其所在部位、大小、形状及与周边粘膜的关系，根据异物的特点选择不同的器械，如嵌顿一侧的异物，内镜进入食管后取出即可；对于两端均嵌顿的异物，仔细谨慎尝试松脱嵌入浅的一端，后顺势拔出另一端，异物随镜一起退出。两组患者退镜时尽量保持异物的纵轴和食管平行。两者患者完成异物取出后均再次进镜观察食管粘膜损伤情况。有消化道出血及消化道穿孔或潜在风险者住院观察和治疗。

1.3 评价指标和疗效

分别记录两组患者的性别、年龄、异物种类、大小、部位、嵌顿情况、是否成功、治疗完成时间、视野清晰度、食管粘膜擦伤情况及并发症的发生情况。以内镜成功治疗情况、视野清晰度、治疗完成时间来评估其有效性及可行性；以粘膜擦伤发生情况，并发症发生情况评估其安全性。视野清晰度采用杨根源等［2］提出的视野清晰度分级来评价：A级：视野清晰，清晰的观察异物的大小、形态、与食管壁的关系并且可以评估食管粘膜的损伤情况；B级：视野较清晰，观察异物的大小、形态、与食管壁的关系，不能评估异物致食管粘膜的损伤情况；C级：视野不清晰，无法准确评估异物的大小、形态等。

1.4 统计学处理

SPSS19.0软件包分析；服从正态分布资料采用t检验，数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视野清晰度对比

相比传统无透明帽辅助取异物，透明帽将内镜镜头和食管粘膜隔及异物离开，明显提高视野清晰率。透明帽辅助组，A类视野清晰度为65例，B类为4例，C类为1例。而无透明帽辅助组分别为，A类40例，B类为9例，C类为5例，两者比较具有统计学意义，P＜0.05（表1）。

2.2 两组异物取出时间

加装透明帽后，视野清晰度提高，更容易判断异物嵌顿位置及状态，与周围粘膜关系，嵌顿部位粘膜损伤情况，为异物取出提供依据及便利，取出异物的时间明显短，透明帽辅助组异物取出平均时间为（243.5±64.7）秒，而无透明帽辅助组为（337.1±116.6）秒，两者比较具有统计学意义，P＜0.001。

2.3 两组异物取出成功率比较

加装透明帽后，内镜操作视野清晰度改善，以及采用无痛内镜方法，消除患者恐惧心理，减少操作过程中患者躁动不安，提高内镜稳定性，一定程度提高了异物取出的成功率，透明帽辅助组成功率为97.1%，无透明帽辅助为87.0%，两者比较具有统计学意义，P＜0.05，对于内镜取出失败的患者则转给胸外科进一步处理。

2.4 两组患者粘膜损伤率比较

装透明帽后，内镜操作视野改善，透明帽可将异物和粘膜隔离开，且可将尖锐异物的尖端置入透明帽中，避免异物取出过程中异物尖端划伤粘膜引发食管进一步损伤，透明帽辅助组异物所致粘膜完好率为88.6%，无透明帽组为68.5%，两者比较具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组患者并发症发生率比较

透明帽辅助组并发症发生率为4.3%，无透明帽辅助组为14.8%，两者比较具有统计学意义，P＜0.05。两组常见的并发症食管粘膜损伤出血、食管穿孔、纵膈感染，术后予以禁食、留置胃肠减压管、抑酸、止血抗感染治疗后，并发症均可有效控制好转。

图1 透明帽辅助胃镜下取出食管尖锐异物

表1 透明帽辅助在食管尖锐异物取出中应用优势

3 讨论

国外Peter学者的研究表明：近80%食管异物能自行排出，近20%患者需行内镜下异物治疗，仅有不到1%患者需要手术治疗［4］。美国消化内镜学会（ASGE）指南建议上消化道异物一旦确诊应在24 h内尽快处理［5］，尤其尖锐异物嵌顿时间越长，发生食管穿孔的可能性越大。食管异物通常嵌顿在生理或病理狭窄处，正常食管有4个生理性狭窄，分别为食管入 口处、主动脉弓处、左主支气管处及通过膈肌裂孔处。食管入口是异物常常嵌顿的部位，其直径大约为14 mm［6］。研究表明：尖锐异物是引起食管异物并发症的高危因素［7］。本研究显示，超过3天以上的尖锐异物，未及时取出者，多伴有损伤部位的化脓感染，甚至穿孔并发食管周围及纵隔感染，在我科就诊患者中，有8例患者就诊时异物嵌顿超过3天，异物取出前行胸部CT检查提示食管周围有渗出，食管周围感染。其中5例患者食管周围积气积液，提示食管穿孔，行内镜异物取出过程中，异物损伤处食管壁可见白色脓性分泌物流出，提示食管周围化脓感染。上述患者术后予以禁饮禁食1周、留置胃管、强有力的抗生素抗感染治疗后，1周复查胃镜提示粘膜损伤逐步愈合，复查胸部CT食管周围积气积液较前吸收或减少，治疗效果良好。

透明帽是一种透明、直径约1 cm的塑料管，格低廉，经消毒处理可重复使用的内镜治疗附件［8］，为内镜治疗中应用最广泛的治疗附件之一。其被应用在食管异物诊断及治疗、内镜下粘膜切除术、内镜粘膜下剥离术、内镜下静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂注射术、结肠镜检查、经自然孔道内镜外科手术等。在内镜前端安装透明帽，透明帽前端突出于内镜镜头约1 cm，使食管黏膜与镜头保持了一定距离，增加了内镜的稳定性，食管腔暴露更充分，减少漏诊，提高异物取出成功率［9，10］。本研究结果表明：与传统无透明帽辅助相比较，在透明帽辅助下，视野清晰度提高，其中A类视野清晰率提升至92.9%，视野清晰率改善有助于减少漏诊，且更准确判断异物的大小、形态、与食管的位置关系，以及异物尖端刺入粘膜内情况，食管粘膜损伤情况，为异物成功取出及避免医源性食管损伤提供依据。而且由于透明帽的存在，异物取出后再次观察粘膜损伤情况时，由于食管粘膜及内镜保持一定的距离，内镜稳定性高，更容易仔细观察观察食管粘膜损伤情况，为术后治疗提供依据。本研究且所有患者均采用麻醉或镇静药物，患者处于镇静及麻醉状态，肌肉处于松弛状态，耐受性良好，安置于内镜前端透明帽的直径为12.9 mm，小于环咽肌直径14 mm，均能顺利插入食管，无一例患者因安置透明帽导致内镜插入失败而引起异物取出失败。发生食管异物后，食管管壁张力随之增加，加上尖锐异物损伤引起食管痉挛，致使食管腔更为狭窄，无透明帽辅助的情况下，内镜镜头紧紧贴附于管壁极其影响内镜视野，而且由于异物会导致食管粘膜充血、水肿，内镜视野进一步受限，大大影响内镜治疗食管异物的操作［11］。透明帽由于其自身直径较普通胃镜大，可撑开食管狭窄处的粘膜，改善食管痉挛所致内镜视野下降，同时透明帽撑开食管管腔，部分由于食管痉挛嵌顿的异物，在食管腔被撑开后，嵌顿较浅的尖锐异物可自行脱落，嵌顿的较深的异物嵌顿的深度变浅，内镜下食管异物取出的操作空间提升，降低部分异物取出难度，缩短了异物取出时间，提高异物取出成功率［12］。本研究的结果表明；在透明帽辅助下食管异物取出成功率较无透明帽辅助者明显提高，由于视野清晰度提高及操作难度下降，故异物取出时间也明显缩短，差异具有统计学意义。在异物取出过程中，在透明帽的辅助下，可将尖锐异物的边缘及尖端与粘膜隔离开，避免异物取出过程中粘膜二次损伤，增加对消化道粘膜的保护［13，14］，也可避免食管狭窄处粘膜撕裂，出血，穿孔等并发症［15］。本研究的结果表明；在透明帽的辅助下食管粘膜损伤率较无透明帽辅助组明显下降，而且并发症发生率也下降，具有统计学意义。

综上所述，食管尖锐异物取出的内镜下操作具有一定挑战性。术前详尽的评估、熟练的内镜操作技能以及合理的选择异物取出的器械是治疗成功的重要保障。透明帽作为一种内镜的附件，可极大改善的内镜下操作视野，增加内镜的固定度，保护食管粘膜、尖锐异物损伤，避免异物取出并发症，减少取出异物操作时间，在透明帽辅助下取食管尖锐异物是一种安全、有效、可行的治疗方法。

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