Pavlik吊带治疗婴幼儿发育性髋关节发育不良的经验

胡汉生 余升华* 吴宝杰 陈惠润 梁少珍 朱珺琳

发育性髋关节发育不良（developmental dysp- lysia of the Hip，DDH）是婴幼儿骨骼系统最常见的疾病之一。因国情原因，导致病情晚期才看病的比例很高［1］。本病预后关键在于早期诊断和及时合理治疗［2］。早期治疗痛苦少、效果满意、费用低，随着年龄增长，治疗方式更复杂困难，甚至需手术治疗。

发育性髋关节发育不良（developmental dysplysiaof Hip，DDH）包括一系列的髋关节异常，从韧带松弛到髋臼周围脱位［1，2］。1944 年，Arnold Pavlik［3］首先使用Pavlik吊带（Pavlik harness），经过多年来不断更新和改善，成为一种广泛用于6个月内婴儿DDH有效的一线治疗方法，且使用方便，并发症发生率低［4，5］。Pavlik吊带使用的成功是基于正确的使用该装置，其经验来源于长期的应用和临床实践［6，7］。2015年8月至2017年8月，我科采用Pavlik吊带治疗6个月内发育性髋关节不良婴儿18例，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象和临床资料

研究资料源于作者组织的由骨科医师、儿科医师和超声科医师组成DDH调查小组进行的一项DDH普检项目，即对2015年8月至2017年8月在我院诊治的所有新生儿和6月内婴儿，包括妇产科转来新生儿、新生儿病房及普通病房住院和儿科门诊。该期间我院总共诊治符合条件的新生儿和婴儿9766位（19532髋），其中新生儿6169位（12338髋），小于6个月的婴儿3596位（7192髋）；女性患儿4867位（9734髋），男性患儿4899位（9798髋）。检查手段包括临床手法检查和Graf超声检查，诊断标准见表1。共诊断DDH患儿18例，均为单侧，男性5髋，女性13髋；单侧18髋，双侧0髋；年龄6～24周（表2）。

表1 Graf超声检查髋关节分型

表2 髋关节发育异常个数

1.2 治疗方法

全部采用Pavlik吊带治疗。排除标准：肌力不平衡（脊柱裂）、僵硬（多发性关节挛缩征）及关节松弛征者。Pavlik吊带是用尼龙材质特制的一种支具，由1条环状的胸部带，2条背部相互交叉肩部带和2条下肢双足放置镫带构成，所有组成的带子均可以调节（图1）。

图1 Pavlik吊带

双侧髋关节均屈曲100°、外展70°，双侧膝关节屈曲90°。穿戴Pavlik吊带后，患儿仰卧位，在自身重力的作用下患儿双侧髋关节处于外展位置，患侧股骨头沿着髋臼孟唇滑入髋臼［3］。吊带治疗时间为6～20周，随访时间3～18个月，平均8个月。Pavlik吊带的正常使用很重要。一般来说，开始3周，需连续穿戴，不得随意去除，在穿戴Pavlik吊带的情况下清洁患儿，并定期复诊，以便随时调整吊带的松紧度。2周复查超声一次，观察治疗效果：股骨头与髋臼是否取得稳定的同心圆复位。若1月后超声显示已获得复位，继续穿戴1月，促进头臼的发育，然后看超声：如果头臼稳步改善，可改为夜里穿戴，白天自由，使残存的髓臼发育不良继续改善；若1月后超声显示未取得同心圆复位，则停用Pavlik吊带，改为石膏裤外固定或其它外展支具治疗。基本原则是根据复诊时超声检查结果，逐步由全天穿戴改为夜里穿戴。以后每1个月复查1次，直到结果正常。

1.3 治愈标准

患儿临床所见：①Ortolani试验阴性；②Barlow试验阴性；③超声波髋关节检查：α角＞60°，β角＜55°，头臼同心圆对位；④患儿经先前治疗之后月龄超过6个月的患儿全部拍摄X线片用以确认，骨盆放射线正位片：双侧股骨头均指向髋臼的三角软骨中心部位，股骨头与髋臼同心圆对位，髓臼指数角度＜20°，达到上述所述标准即可认为早期的治疗成功［8］。

2 结果

本组16例患儿（16髋，Ⅱ型14髋、Ⅲ型2髋）经Pavlik吊带治疗后，复查超声和X线片指标恢复正常，确认治愈。2例（Ⅲ型1髋、Ⅳ型1髋）治疗过程中超声指标改善明显，58°＜α角＜60°。所有患儿均无股骨头无菌性坏死、股神经麻痹等并发症。

3 讨论

DDH的转归与疾病是否及时诊断和治疗关系密切。6个月内的婴儿髋关节检查主要有临床体检、X光照片、MR检查和超声检查。临床表现主要包括腹股沟、臀部皮纹不对称，两侧肢体不等长，髋关节的弹进和弹出试验等。详细全面的体检能基本检出髋关节脱位、半脱位，但对于髋臼发育不良、浅髋臼诊断的假阴性较高。对婴儿来说，关节发育不成熟，软骨成分占多数，X光很难准确显示，加上电离辐射对身体的影响，家长也不太愿意对婴儿进行X光照片。MRI组织对比分辨较高，特别是对软组织结构有高对比和高分辨率。还可通过三维重建技术，对髋关节的整体形态进行有效评价。然而，MRI难以提供动态资料、检查时间长、患儿需要在麻醉下检查、价格较高，故也不适用于低龄婴幼儿普查或反复随访。因此Graf超声成为临床上＜6个月的婴幼儿DDH诊断、实施早期干预性治疗后随访的重要手段［9］。

出生到6个月，是DDH最理想的治疗时间。目前学术界主张外展支具治疗，最常用的则是Pavlik吊带（图2），该法使双侧髋关节呈屈曲外展位，防止髋关节伸直及内收，不但能促进髋臼的发育，也促进已脱位的髋关节自行复位，适用于Ortolani征阳性的新生儿以及有髋关节发育不良、半脱位或脱位的1至6个月的婴儿。Pavlik吊带使髋臼和股骨头达到同心圆对位，剌激患侧髋关节，从而达到促进患侧髋臼向正常形态发育的目的［10］。

在本组病例中，GrafⅡ型14髋经Pavlik吊带治疗后成功率达100%，GrafⅢ型3髋经Pavlik吊带治疗后2髋痊愈，成功率66.67%。没有达到治愈效果的Graf IV型1髋、GrafⅢ型1髋共两髋也有明显改善。Pavlik吊带具有使用简单，物美价廉，无创伤性等自身优点，患儿治疗期间不需住院，只要遵循医生指导，定期到医院复诊即可，对早期发育性髓关节发育不良（DDH）的治疗成功性高，已成为6个月以下婴儿治疗DDH的首选方法。

Pavlik吊带可能导致并发症，股骨头缺血性坏死就是最严重的并发症之一，其原因不清楚，可能与佩戴Pavlik吊带时髋关节外展角度过大有关，但Pavlik吊带对股骨头复位是一个轻柔缓慢、循序渐进的过程，对股骨头的血供影响较小［11，12］。股神经麻痹则是治疗过程中出现的另一少数并发症之一，主要表现为刺激足底时膝主动伸直困难，分析原因可能是对髋关节过度屈曲造成股神经牵拉是主要的致病因素，身体过于肥胖、髋关节外展受限严重也可能是危险因素。因此，穿戴Pavlik吊带治疗DDH时应定期复查，及时调整吊带松紧度，使髋关节保持松紧适度状态。一旦股神经麻痹是功能性受损，及时去除吊带，一般数周内好转［13］。

DDH通过Graf超声诊断后，病情较轻的病例是否需要相同治疗没有定论。本次筛查治疗中，发现大部分α角在55°～60°的髋关节延迟发育的病例，在随访过程中有自然向正常髋关节发育趋势。为了避免过度医疗，对Graf超声初次筛查为Ⅱa（可疑）及DDH的病例，6周后我们再次行Graf超声检查，以此时的DDH作为最后的结果，才开始Pavlik治疗。

综上所述，Pavlik吊带对于Graf II型患儿治愈率高，而对于Graf III、IV型患儿，Pavlik吊带治愈率降低，部分患儿需要进一步的后续治疗。超声检查可达到动态观察Pavlik吊带治疗效果的目的。早期超声检查为DDH能早期得到Pavlik吊带治疗提供了可能。

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