精索静脉曲张显微手术及腹腔镜手术疗效对比

李毅 林成楚 汪志伟

精索静脉曲张是男性不育的最常见原因，约占男性人口的15%～20%和40%的男性原发不育［1，2］。尽管存在多种治疗方式，包括开放手术、放射栓塞等，腹腔镜、开放式腹股沟下显微外科手术是目前该疾病的治疗的推荐方法或金标准［3，4］。我院从2015年3月后开始应用显微技术精索静脉结扎术，现就对行显微技术精索静脉结扎术65例与同期行腹腔镜下精索静脉高位结扎术64例治疗精索静脉曲张引起的不育症患者进行对比。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择129例2015年3月～2016年3月我院收治的精索静脉曲张伴不育患者，并接受腹腔镜和显微技术精索静脉结扎术两种手术方式的患者。入组标准：精索静脉曲张不育症患者，术前一年同居未孕，基本排除先天性、全身性因素、后天性睾丸损伤、特发性不育、女方原发不孕等因素，彩超证实存在精索静脉曲张。

根据患者接受手术方案不同，将129例患者分为两组，显微组65例，年龄22～43岁，平均年龄29岁，左侧52例，双侧13例；根据超声分级标准（亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级）：临床型精索静脉曲张Ⅱ级28例，临床型精索静脉曲张Ⅲ级37例。腹腔镜组64例，年龄19～50岁，平均31.3岁，左侧50例，双侧14例，临床型精索静脉曲张Ⅱ级30例，临床型精索静脉曲张Ⅲ级37例II级34例。

1.2 手术方法

显微手术组：腰麻或腰硬联合麻醉后，平卧位，取腹股沟韧带中点上方一横指为起点切长约15～20 mm的小切口，分离精索并提至在切口外，置于手术显微镜下分离。10倍镜下仔细辩认睾丸动脉并游离牵开保护，如不能确定可行罂粟碱试验或阻断试验来辨别。结扎除输精管静脉外的所有静脉，保留所有的淋巴管，关闭精索鞘膜，逐层关闭切口，皮肤切口采用可吸收线缝合。

腹腔镜组腰硬联合麻醉后，适当头低脚高位，取脐上缘10 mm弧形切口，切开皮肤和前鞘，两把巾钳提起腹壁，插入气腹针，注入CO2，保持腹内压为1.6～1.8 kPa。然后拔出气腹针，插入10 mm Trocar，经此放入腹腔镜，观察腹腔情况，然后在右侧麦氏点和左侧相对应位置分别作两个5 mm切口，置入Trocar。放入分离钳和弯剪刀。在内环口的近端约3 cm进行一侧或双侧精索静脉束游离后，4号丝线行双重集束结扎以阻断精索静脉回流。检查术野无损伤和出血，拔出Trocar，排尽CO2，缝合切口，外敷创口贴。

术中统计手术时间，术后4～15 d随访统计手术恢复情况，术后3、6、12个月随访症状的改善情况及安全性如有无睾丸疼痛、阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、曲张复发、睾丸萎缩等；术后3、6、12个月复查精液分析并随访配偶受孕情况。共收集12个月数据（随访过程中配偶如成功受孕则退出随访）。

采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量和计数资料分别采用卡方检验和t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均得到正常和顺利完成，没有术中较多的出血、输精管损伤和损伤周围器官发生，2组也未发生术后并发症。单侧精索静脉曲张高位结扎时间相近，显微手术组双侧精索静脉曲张的手术时间短于腹腔镜手术时间，两者差别具有统计学意义。

127例患者均得到术后3个月复诊：84例精子活力改善（提高20%以上），其中显微手术组45例（45/65例），腹腔镜手术组39例（39/64例，2例失访），两组相比，χ2=3.842，P＞0.05，差别无统计学意义。107例患者（部分失访、部分配偶受孕）术后6个月复诊结果：21例精子活力改善（与上次复查结果对比提高20%以上），其中显微手术组17例（复诊共52例），腹腔镜手术组6例（复诊共55例），2者相比，χ2=8.040，P＜0.05，差别有统计学意义。术后12个月，两组精子活力改善情况与6月接近。详见表1。

表1 腹腔镜手术组与显微技术手术组数据表

3 讨论

精索静脉曲张影响精子的产生和功能，因为至少20%的男性精索静脉曲张患者产生不育问题，同时手术结扎或剥脱曲张的血管有利于精子功能的恢复［1，2］。目前治疗精索静脉曲张修复的主要方法是显微外科腹股沟下或腹股沟精索静脉高位结扎术、腹腔镜精索静脉高位结扎术，经皮介入放射治疗，但最佳手术方法并没有达成一个完全共识。显微外科精索静脉曲张切除术越来越多的外科医生采用的方式，其他的方法只有在特定的情况下有用［5，6］。尽管文献报道显微外科在改善精子功能和数量方面比腹腔镜手术具有明显优势［5］，本文结果中显示，显微手术在术后6个月精液质量改善高于腹腔镜组。

显微手术使手术野放大十倍，可以将睾丸动脉、淋巴管基本完整的保留下来，减少了误伤，同时在显微镜下一般不易漏扎小静脉；而腹腔镜手术虽然视野也有一定的放大（拉近距离时放大四倍左右），但是这种放大常伴有视野失真，且运用腹腔镜器械手术，器械无法产生手指般的细腻触感，运用器械操作误损伤及一些细小静脉的漏扎仍是可能存在的［3］。

对比显微手术与腹腔镜精索静脉高位结扎这两种术式，我们的结果显示单侧患者，同一个熟练的医生操作下，两者的手术时间并无显著差异，大部分均可在20～30 min以内完成，如果双侧精索静脉曲张的患者，腹腔镜手术因为采用的是同一个手术入路，无需重新置入trocar，而显微手术等同于另一侧再做一次，故时间上要明显长于腹腔镜手术，这也是腹腔镜手术优势所在。对比腹腔镜手术1 cm长的两个切口，显微手术组的手术切口平均长度1.5 cm，也属于小切口，肌层为钝性分开，手术创伤小。两组中的多数患者在手术后早期均能下床活动，恢复快，痛苦小，无特殊的并发症。术后的住院时间也无明显差异。

在医学技术的日新月异的今天，显微技术逐步显示其优势，它既是微创手术的一个方向，又代表了现代手术治疗的趋势：将手术的精细程度提高到显微级别，达到肉眼手术操作无法企及的程度。这无疑提高了手术的成功率并进一步减少了误损伤和副损伤［7-8］。近几年来，我院在对于精索静脉曲张进行的一系列的研究中，从Paloma手术到腹腔镜手术再到现在的显微手术，对疾病的治疗愈发精细，对医生的要求愈发增加，对病人的治疗效果及恢复速度愈发有效。也许在不远的将来，机器人显微手术又会成为我们更新、更好的选择也未可知。

［1］ Clarke BG.Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages［J］.JAMA，1966，198（10）：1121-1122.

［2］ Fretz PC，Sandlow JI.Varicocele：current concepts in pathophysiology，diagnosis，and treatment［J］.Urol Clin North Am，2002，29（4）：921-937.

［3］ 张炎，黄文涛，扬补，等.传统经腹股沟，显微技术和腹腔镜精索静脉结扎术后并发症发生率的对比研究［J］.中华腔镜泌尿外科杂志_电子版，2008，2（4）：47-49.

［4］ Tatem AJ，Brannigan RE.The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility ［J］.Transl Androl Urol，2017，6（4）：722-729.

［5］ Bryniarski P，Taborowski P，Rajwa P，et al.The comparison of laparoscopic and microsurgical varicocoelectomy in infertile men with varicocoele on paternity rate 12 months after surgery：a prospective randomized controlled trial［J］.Andrology，2017，5（3）：445-450.

［6］ Tatem AJ，Brannigan RE.The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility ［J］.Transl Androl Urol，2017，6（4）：722-729.

［7］ 李毅，汪志伟，林成楚.腹腔镜、Palomo手术行精索静脉曲张腹膜后结扎术的对比［J］.中国男科学杂志，2013，27（1）：67-68.

［8］ 王健，徐文峰，张海滨，林哲.两孔法腹腔镜精索血管高位集束结扎术的临床研究_附218例报告［J］.岭南现代临床外科，2009，9（1）：56-57