营养筛查与评估工具历史回顾与临床应用

董明

现代营养学的基础理论和临床实践始于20 世纪60 年代。经过半个多世纪的探索和实践，临床医生对日趋完善的营养风险筛查与评估手段，以及营养干预措施愈加重视。普通外科围手术期规范化营养治疗对提高手术安全性、加速病人康复、减少手术并发症、提高社会效益等具有重要意义。为此，近年来我国普通外科学各专业团队组织相关领域专家发表了多篇围手术期营养治疗中国专家共识，引起业内同道广泛关注和认可［1］。然而，很多读者反映这些共识对于临床营养工具的介绍过于简洁，缺乏临床应用可操作性。本文重点阐述常用营养工具相关背景，旨在为指导临床实践有所帮助。

1 营养筛查与评估工具的开发基础

现行的临床营养工具多以专家共识形式发表，再经过循证医学证据验证，优胜劣汰而推广应用。临床营养工具的开发是以德尔菲法（Delphi method）为基础，该方法于20 世纪40 年代年由美国兰德公司 Helmer O 开发，1948 年首次应用，50 年代方法趋于成熟，60 年代广泛应用于各个领域，特别是金融、保险、治安、教育、医疗等行业的政策制定。传统德尔菲法由四部分组成：①确定调查目的，拟订调查提纲和问题，同时向专家提供背景材料，如预测目的和期限，调查表填写方法及其它要求等；②至少20 名熟悉项目的专家，包括理论和实践等方面专家参与；③避免面对面干扰，以通信方式向选定专家发出调查表；④归纳专家意见，有限交流，定量分析后再寄给有关专家复核。传统法以匿名性、重复反馈和小组统计分析为特点，对后续的营养工具开发奠定了方法学基础［2］。2013 年ESPEN 对德尔菲法的调查问卷反馈形式进行了改良，即E-mail、面对面、团体问卷和/或投票。同时ESPEN 会员投票，根据反馈赞同意见百分率提出推荐强度级别。从而使营养工具更具客观性、实用性和可操作性。ESPEN 的改良版具有5 个方面里程碑意义：①确定筛查与诊断程序的相关性；②识别个体化诊断标准；③如何组合个体化标准提高诊断特异性；④提出基于相关群体大样本数据的诊断临界值；⑤确定营养不足或营养不良术语被接受。此外，ESPEN 建议将营养不良风险的诊断编入ICD（international classification of diseases system）和DRG（the Disease Related Group）系统，从而使营养相关概念国际标准化［3］。

2 常用营养工具历史回顾与解读

50%以上肿瘤病人出现体重丢失，20%出现营养不良。营养不良使病人失去最佳手术时机，降低辅助治疗效果，延长病人住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症和病死率上升［4-8］。术前营养风险筛查、营养状况评估、以及营养治疗已成为普通外科病人多学科综合治疗的重要组成部分。

选择有效的营养筛查与评估工具是规范化实施肿瘤病人围手术期营养治疗的前提，也是提高手术安全性、加速病人康复、减少手术并发症、改善病人预后及生活质量的重要保证。已经发表的临床营养工具不下几十种［9］。目前普遍使用的营养工具有营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主观全面评定量表（subjective global assessment，SGA）、病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和全球领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识（the global leadership initiative on malnutrition，GLIM）等。还有很多有针对性更强的营养工具未被重视，如数据盒（Fact Box）和围手术期营养筛查（perioperative nutrition screen，PONS）等。由于很多临床营养治疗指南或共识强调应用简化工具，而没有充分理解这些工具的开发背景及目的，致使这些工具在临床使用中缺乏敏感性和特异性。因此在规范化实施普通外科围手术期营养治疗前有必要深入了解这些工具的内涵。

NRS2002 由丹麦 Kondrup J 于 2002 年提出，2003 年发表，是营养风险筛查工具。该工具特点是被筛查对象对4 项初筛因素任一项回答“是”即进入终筛评分，且对年龄因素予以分层，即≥70 岁加 1 分。该工具有 128 项 RCT 研究（纳入 8944 病例）支持，以≥3 分为有营养风险标准。其筛查营养风险的敏感度62%，特异度93%。阳性结果预测率85%，阴性结果预测率79%。工具发布后，经过欧洲、美洲和亚洲等不同国家人群的多中心研究证明，此工具筛查后的结论相似。由于NRS2002 临床参数精炼，评分标准分明、操作流程简便，是目前国际上公认的适合任何人群的首选营养风险筛查工具［10］。

SGA 由加拿大 Detsky AS 于 1984 年提出，1987年发表，实为营养风险筛查工具。该工具由医生主观完成五项营养筛查提问和三项查体评定而做出判断，是适用于一般住院病人的营养筛查与评估的工具［11］。SGA 来源于 202 例胃肠外科住院病人的病史和查体数据，由多因素分析得出结论。如果将水肿和腹水因素分列，则为四项查体。

SGA 评分指南：临床医师使用SGA 量表对病人的病史、体格检查指标进行评估（分A、B、C 三级），在评估这些指标的基础上，根据医师对病人营养状态的主观判断，得出SGA 总营养分级，如果病人的营养指标中B、C 级较多，提示病人可能为营养不良，如果A 级较多，提示病人营养状态较好。由于CSPEN 仍推荐应用SGA，在此就应用注意事项进一步予以说明：①体重变化，考虑过去6 个月或近2 周的变化，若过去5 个月变化显著，但近1 个月无丢失或增加，或近2 周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。②胃肠道症状至少持续2 周，偶尔有一两次症状不予考虑。③应激情况参照：大面积烧伤、高烧、或大量出血属高应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；长期低烧或恶性肿瘤属低应激。④评价结果中，有5 项以上属于C 级或B 级，可定为重度或中度营养不良。SGA 的优点在于能灵活捕捉营养状态的微小变化，对早期发现营养不良具有潜在优势。目前CSPEN 仍推荐应用SGA，而国外多被作为开发新评价工具的参考。

原始文献显示SGA 一致率达91%（100/109），但其中78%的结果能够被偶尔重复。再者SGA 完全由医生主观评定，从而容易产生误导信息，1994年被PG-SGA工具取代［12］，2016年被GLIM取代［13］。

PG-SGA 是美国 Ottery FD 于 1994 年对 SGA 改良形成的工具，由分类诊断和评分诊断组成，实为营养筛查与评估兼顾工具［12］。该工具由医生（或护士，或营养师）和病人共同完成主客观营养状况评估，病人完成4 项，医生完成3 项。PG-SGA 来自1987～1994 年间186 例病人接受肠内营养治疗的结果，50%～80%症状改善。1987～1993 年65 例接受肠外营养治疗的病人，58%得到改善。临床实践显示，PG-SGA 比SGA 更加客观、可重复性更强，是一种有效的肿瘤病人特异性营养状况评估工具，可以快速识别肿瘤病人的营养不良，并监测营养治疗效果。PG-SGA 是目前国际上应用最为普遍的营养风险评估工具。

MNA 是美国Guigoz Y 于1994 年发表的工具，力求在10 分钟内完成营养状况评估，评估项目包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等18 项内容，具有很高的准确性，是预测住院老年人术前营养风险与术后并发症风险的首选营养评估工具［14-15］。在住院、养老院或家庭护理计划中的老年病人中，营养不良的发生率为15%～60%，MNA正是对此人群开发的快速评估营养状况工具。工具开发过程由三个步骤组成，首先比较法国105 例体弱老人与50 例健康老人的营养风险数据；其次用法国120 例体弱老人与30 例健康老人数据核实、矫正偏差，推演出营养风险临界值；最后用美国347 例（140 男，207 女）健康老人验证临界值。MNA 总分 30 分，≥ 24 分营养良好，17～23.5 分存在营养不良风险，＜17 分可诊断营养不良。其敏感度96%，特异度98%，预测值97%。MNA 对评估尚无体重和血清白蛋白下降的老年人的营养风险更有价值（17～23.5 分）。对筛查出的这部分人群积极干预可迅速纠正营养不良风险。MNA 工具也适用于活动能力失调、听力差、认知能力紊乱的老年人，以及孤独生活或在私立养老院生活，或85岁以上在社区生活的老年人。

MUST 是英国 Elia M 于 2003 年开发的简便、快捷，无需特殊临床检测指标的营养筛查工具。筛查评分来源于BMI 评分、体重丢失评分和急性病影响评分之和［16］。原始数据来源于150 例并发各种疾病而急诊入院的老年人（85±5.5 岁）。特别适用于预测住院时间、住院死亡率、出院去向（自家，养老院，疗养院）、3 个月内再住院率，出院3～6 个月死亡率。对于无法获得身高和体重者，回招数据不影响评估结果。来自心血管手术的证据显示，MUST 和MNA 得分是术后并发症的独立预后因素，尤其适用于门诊或社区人群，对预测术后住院时间、病死率或并发症率更为敏感。MUST 总分6 分。0 分为低营养风险，1 分为中营养风险，≥ 2 分为高营养风险。

Fact Box 是 ESPEN 于 2013 年开发的营养评估诊断标准，于2015年发表［3］。该工具的诊断标准是基于2002 年瑞士Schutz Y 测量的来自18～98 岁共5635 人（男2986 人，女2649 人）人体大数据，后者也是多种营养工具确定诊断临界值的基础［17］。Fact Box 可独立于临床情况和病因学影响进行群体营养状况评估。使用上可与任何筛查工具接轨，进而结合BMI 或非计划性体重变化之任一参数异常，即可诊断营养不良。Fact Box 首次将非计划性体重丢失分层（＞10%，或三个月内＞5%），将FFMI 按性别分层，并将BMI 按年龄分层（＜ 70 岁，≥70 岁），使诊断结果更特异，诊断操作更简洁。这些分层标准构成了GLIM 重要参数［13］。

PONS 是 2018 年 ASER 和 POQI 提 出 的 改 良MUST 工具，旨在为ERAS 路径的实施开发出力求在 5 分钟内完成营养评估［4］。与 MUST 不同之处在于，经过任一种有效营养工具筛查确认营养风险后，如果伴有BMI、非计划性体重丢失或摄入量减少之任一指标异常，再结合血清白蛋白＜3.0 g/dL，或仅血清白蛋白＜3.0 g/dL 一项指标异常即可诊断营养不良。而关于血清白蛋白一项指标异常即可诊断营养不良，在早期文献中即有所提及［18，19］。

2018年全球四大肠外肠内营养委员会（ESPEN、ASPEN、PENSA、PELANPE）协作发布全球领导人发起的营养不良评定（诊断）标准共识（the global leadership initiative on malnutrition，GLIM）［13，20］。该工具针对需要临床照护的成年人，纳入了以往各种营养工具参数的精华［3，4，16，17］，特别给予性别、年龄、BMI、人种分层，理论上更完美。工具由两类指标，即表现型指标（包括非计划减重、BMI、肌减量3 个参数）和病因学指标（包括饮食或吸收减少、炎症或伴存病2 个参数）组成。在表现型指标与病因型指标中，至少各自有1 项阳性者可诊断营养不良。该工具的核心参数是肌减量的测定，测定方法包括双能X 射线吸收法（DXA）、MRI、3D-CT、D3 标记-肌酸稀释法、生物电阻抗分析法（BIA）等［21］。由于这些方法均为间接定量指标，其判断肌减量的标准也极不统一，从而严重影响GLIM 评定结果。因此，GLIM 的推广应用仍有待多中心、大样本的循证数据支持。

令人鼓舞的是，我国石汉平、崔久嵬和许红霞团队合作，首次在中国肺癌人群中验证了GLIM 标准［22］。2013 年 7 月至 2018 年 10 月有效入组 1219例肺癌病人，根据GLIM 标准得出以下结论：①使用小腿围+体重校正握力评价肌肉减量，据此建立GLIM 诊断标准预测中国肺癌病人总体生存时间。②经GLIM 诊断的营养不良与营养状况指标，总体生存质量评分（QLQ-C30），以及体能状况（KPS）与累积生存率呈负相关。③经LASSO+Cox回归筛选后，肿瘤临床分期，是否实施根治性切除，GLIM 诊断，KPS 评分以及血清前白蛋白水平是病人生存获益的独立预后因素。④GLIM 诊断的营养不良严重程度（无营养不良-中度营养不良-重度营养不良）和死亡风险存在剂量-反应关系。⑤根据GLIM 诊断标准建立的列线图对肺癌病人生存具有较好的预测能力。以上结果说明，GLIM 标准验证了中国肺癌人群的营养状况评估与预测生存具有相关性，对推动该标准应用于中国其他肿瘤病人围手术期营养全程管理、预测并发症与预后具有积极意义。

3 营养工具的临床应用

NRS2002 营养风险筛查工具仍是目前普遍接受和认可的工具，也得到了中国及亚洲临床实践的充分肯定。营养状况评估工具多覆盖营养风险筛查参数，而且更侧重于筛查。CSPEN 及国内推荐的任何评估工具均源自国外，从这些评估工具产生的历史看，均有其服务地域和对应人群特点，各种工具的通用性与局限性共存。即使欧洲、美洲、亚洲和拉丁美洲四大营养协会最新发布的GLIM 标准，由于缺乏公认客观的肌减量检测方法，也有其客观应用的局限性。中国人口占世界人口的四分之一，开发适合中国人群的营养状况评估工具势在必行。在实施普通外科围手术期营养管理之前，应该根据病人的状况，营养治疗的目的，如提高病人对术前综合治疗的耐受性及降低副反应、减轻手术应激反应、预估术后并发症风险等选择合适的工具。联合应用营养工具，如有学者推荐MUST+NRS2002 可显著提高营养不良诊断率［23］。

综上，临床工作中，既要避免一味追求使用简化营养工具，又要有的放矢单独或组合使用各种工具，从而使普通外科围手术期病人的营养风险筛查和营养状况评估更加精准、有效提高预测手术并发症风险率、及时调整围手术期全程营养管理策略、并最终使病人康复获益。