《围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌》述评

刘超

肝门部胆管癌是一类生长缓慢、以局部侵犯为主的恶性肿瘤，根治性切除（R0）可以使得病人获得长期生成机会（5 年生存率在39.1%左右）［1］，由于目前没有有效的全身治疗（免疫、靶向、化疗，等）方法，外科治疗的地位仍然很重要。但是，肝门部解剖复杂，肝门部胆管癌具有纵向（沿胆管长轴）和辐向（穿过胆管周围组织）生长、淋巴结转移和神经浸润等特点，其被发现时，多合并黄疸和已直接侵犯邻近器官和组织，如肝内胆管和肝实质（包括肝尾状叶胆管及肝实质）、肝（右）动脉、门静脉（汇合部）等、肝十二指肠韧带内淋巴组织和神经组织。在充分胆道引流解除黄疸后，施行包括“全尾状叶、肝外胆管在内的大范围肝切除”（≥3 个肝段，不含尾状叶）和区域淋巴结清扫，必要时附加门静脉/肝动脉切除重建、肝胰十二指肠切除，才有可能获得R0 切除。在日本名古屋大学，按照以上外科治疗原则，肝门部胆管癌的手术切除率约为76.1%，手术病人中R0 切除率约为 76.5%［1］。

Bismuth IV 型肝门部胆管癌累及肝总管、双侧一级胆管、双侧二级胆管癌的汇合部，往往需要联合全尾状叶的三区（或三叶）肝切除（左三区/左三叶，右三区/右三叶），才能获得R0 切除。名古屋大学报道外科切除216 例Bismuth IV 型肝门部胆管癌，其中153 例（70.8%）施行了三区肝切除［2］。至于选择左三区还是右三区肝切除，是根据肿瘤的主要位置是偏左还是偏右。在外科技术上，右三区肝切除比左三区要容易，主要是因为左外叶和左内叶间离断平面较小、容易掌握；肝左动脉位于肝十二指肠韧带左侧、很少被肿瘤侵犯，需要切除、重建的机会少；门静脉左支水平部较长，门静脉汇合部被肿瘤侵犯后容易切除重建；尾状叶（Spiegel 叶）和左外叶间界限清晰，容易切除全尾状叶。而左三区肝切除，肝右前叶和右后叶间平面大、没有明确的解剖标志，肝右后叶和尾状叶（尾状突）间也无明确解剖分界；位于肝总管后方的肝右动脉常被肿瘤累及而需要切除重建；门静脉右支较短，门静脉汇合部受肿瘤侵犯后切除重建较困难。

国内关于深入探讨左三区肝切除治疗肝门部胆管癌的研究较少，项灿宏教授结合他在国内外学习和主刀手术的经验，为我们介绍了该手术（该文称为“围肝门切除联合左三区切除”）的指征、术前评估、术前预处理、手术操作流程等，内容丰富、描述清晰，既有文献报道、又有自己的手术照片和模式图来印证，对准备开展此术式的医生帮助非常大。特别是解剖上的一些要点和盲点值得同行注意，如“北绕型”的肝右后动脉易于被肿瘤累及，此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否实行该手术方式；如果门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将Ⅶ段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断；肝右静脉的显露与其解剖（是否为优势型）相关等。另外，项教授采用荧光显影或超声造影的方法来确定肝右前叶和右后叶界面，也很有实用价值。

肝右后叶胆管也分为“北绕型”（占80%～85%）和“南绕型”，左三区肝切除较左半肝切除，可以切除更多长（约6.7 mm）“北绕型”肝右后叶胆管，因此获得R0 切除的机会也明显增加。但对于“南绕型”，左三区和左半肝切除的右后叶胆管长度相似［3］。

左三区肝切除的肝体积同右半肝相似，术前栓塞门静脉右前支和左支，使得左三区肝萎缩，会有利于术中暴露；同时肝右前叶和右后叶间也可出现分界线。

对于存在较粗大的肝右后下静脉，在自尾侧向头侧切肝时，不要将其误认为肝右静脉，或者切除面有可能进入肝Ⅵ段（切除过多）；同样，当存在发达的肝中静脉并引流肝Ⅵ段时，若将肝中静脉末梢误认为肝右静脉，则断肝平面会进入右前叶（切除不足）。