自制“帽檐Trocar”在经口腔前庭腔镜下甲状腺手术中的应用

梁文丰，汤治平，苏远航，周建平

微创、无瘢痕的理念在甲状腺手术中日益受到重视。2014 年 Wang 等［1］在外科学杂志首先报告了内镜下采用口腔前庭入路的甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA），当今经口腔前庭腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）已广泛开展，在治疗甲状腺良性结节和部分分化型甲状腺癌中与传统的开放手术一样安全可行［2-4］，但由于颈下颌角皮围的限制，手术空间狭小一直是经口甲状腺手术的问题。针对这个问题目前常规采取的方法是皮肤外缝线悬吊，多针悬吊，需增加助手牵引或安置牵引架，但效果仍然不够理想。2019 年9 月我们设计了一种新型的针对经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的Trocar 套管—“帽檐Trocar”，不需要额外悬吊及增加术者牵引，使手术空间明显改善，使用自制的帽檐Trocar 可明显减少手术步骤，减少手术时间，因而我们进行了回顾性对比研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析 我 院 2019 年 7 月 至 2020 年 12 月 在我 院行经口腔前庭腔镜下甲状腺手术126 例病例，纳入研究的标准为：①在我院行经口腔前庭腔镜下甲状腺腺叶切除近全切除或全切，加或不加行中央区淋巴结清扫病例；②术中实验组采用帽檐Trocar，对照组采用悬吊颈前皮肤方法；③术中采用甲状腺喉返神经隧道精细解剖操作。研究分为实验组：单纯使用帽檐Trocar 建立空间（建腔）组78 例，使用悬吊组辅助建立空间48 例，其中女性病人 96 例，年龄 32±7.8 岁，男性 30 例，年龄 37±11.1 岁，术后病理甲状腺癌 65 例，腺瘤 17 例，结节性甲状腺肿44 例，甲亢病人排除该研究。

1.2 手术方法

1.2.1 帽檐穿刺建腔组 由同一位经验丰富的高年资医师规范完成TOETVA，采用解剖颏神经入路方式，均经鼻或经口弹簧管插管全麻，气管导管固定于左侧口角。常规头部仰卧伸位，牙齿消毒。建立观察孔：距下唇系带前方牙龈根部1 cm 处取长1 cm 横切口，斜行向深部游离达下颌骨骨面转折处，5 mL 注射器颌下区注射膨胀液（1∶500 肾上腺素的生理盐水60 mL 加10 mL 罗哌卡因）。薄剪钝性分离颌下初始空间，可以不使用分离棒分离颈前，使用自制的Trocar（图1）带芯直接穿刺直达胸骨上窝3 cm 处，退出穿刺芯，建立3 mmHg二氧化碳气压，气流速度5 mL/h，使用30 度腹腔镜镜头。

建立操作孔：于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜距离牙龈根部＞5 mm 处直接5 mm Trocar 穿刺，直视下建立主操作孔（图3A，B），建立主操作孔后不急于建立副操作孔，首先电勾和超声刀分离颈前及左侧颌下空间，再同法建立副操作孔。术中交替使用电凝钩和超声刀分离颈前空间以减少出血（图3C 为建腔完毕）。甲状腺峡部气管表面轻轻提起甲状腺峡部，在气管与甲状腺之间间隙分离，超声刀离断甲状腺峡部。置入甲状腺拉钩（汤氏拉钩）将带状肌向外牵拉，分离甲状腺与带状肌之间真假被膜，无损伤抓钳提起甲状腺，首先切断甲状腺与气管之间韧带，同时在外侧解除甲状腺外侧真假被膜及甲状腺中静脉；外侧游离以打开颈动脉血管鞘，将甲状腺向中间翻起，显露环甲间隙。环甲间隙及腺体外侧充分游离后，提起甲状腺上极，调整专用拉钩的用力方向，显露甲状腺上极。当甲状腺上极较高而显露困难时，可将白线往头侧切开充分（或切断部分胸骨甲状肌）。超声刀依次凝闭并切断甲状腺上极血管前支，紧贴腺体操作以避免喉上神经外支损伤。

上提甲状腺上极，分离钳轻柔分离甲状腺背侧，上甲状旁腺位置较固定，其下界约为Zuckerkandl结节上界水平，在甲状腺被膜之间分离钳轻柔分开，可将上甲状旁腺剥离甲状腺并原位保留，将上甲状旁腺保留后进入喉返神经隧道门，在该处分离钳纵向分离出喉返神经隧道口（图3D），一般可显露喉返神经；显露喉返神经后，门拱外侧为甲状腺被膜，甲状旁腺，内侧为Zuckerkandl 结节，上方为甲状腺，下方为喉返神经。将小纱条填置于隧道内，将喉返神经压到下方（图3E），同时可隔绝超声刀热蒸汽损伤或超声刀刀头损伤，超声刀切断隧道外侧软固定及内侧的硬固定，逐渐游离甲状腺腺体，在下极，甲状腺下旁腺容易损伤，在下极区域需使用脱帽技术，紧贴甲状腺逐一将甲状腺背侧及下血管逐一离断，保留下甲状旁腺，自上而下完整切除腺叶。

1.2.2 悬吊法建腔组 由同一位经验丰富的高年资医师规范完成TOETVA，同法麻醉及消毒，使用普通10 mm Trocar 作为观察孔，在建立观察孔后，于颈前皮肤多点缝线并悬吊于无菌悬吊架上作为牵引建立空间，使用二氧化碳气压为6 mmHg，气流量为20 mL/min，其余操作同帽檐穿刺建腔组。

1.3 数据采集及分析

分别采集从手术开始第一刀至颈前空间分离完毕，这步骤统称建腔，分别统计实验组及对照组建腔时间、建腔出血量、二氧化碳分压、气流量及有无出现气体栓塞，建腔完毕后血气分析查二氧化碳分压。采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。手术时间、术中出血量、建腔后二氧化碳分压为计量资料用x±s 表示，采用t检验；并发症为计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

图1 帽檐Trocar 示意图

图2 帽檐Trocar 颈前建立空间示意图

2 结 果

图3 帽檐穿刺建腔过程 A：帽檐Trocar 建立观察孔和主操作Trocar 后，可以得到初始空间；B：超声刀或电钩分离颈前空间，由于帽檐的支撑，可以先建立部分空间后再放置辅助操作孔。C：为建腔完毕后全景。D：经口前庭腔镜甲状腺手术过程中，分离喉返神经隧道。E：纱布条填塞喉返神经隧道，防止神经损伤；F：喉返神经隧道及喉返神经显露

126 例经口腔前庭腔镜下甲状腺手术顺利完成，其中1 例悬吊组因甲状腺肿物较大，合并有桥本甲状腺炎，与周围粘连严重后加行经乳晕入路后顺利完成，其余均完全经口腔前庭腔镜下甲状腺切除，无中转开放手术，术中实验组均采用帽檐穿刺建立手术操作空间，术中采用低气压（3 mmHg），低流量方法（10 mL/mim），对照组采用悬吊法建腔，使用6 mmHg 二氧化碳分压，20 mL/min流量，两组对照结果见表1，建腔时间帽檐组明显短于悬吊组，P＜0.05，差异有统计学意义，建腔出血量两组差别无统计学意义，腺叶切除时间及术后引流量无明显差异。建腔后二氧化碳分压帽檐组较悬吊组低，虽统计学上无差异，但考虑到二氧化碳分压的标准值为35.45 mmHg，因而在临床上仍考虑有差异。在两组手术中，悬吊组有5 例颈前静脉出血，帽檐组3 例，均在直视下止血，但止血过程中需降低气压甚至关闭二氧化碳气压，帽檐组止血由于帽檐支撑作用，空间显露良好，止血更容易。悬吊组出现一例气体栓塞，但为早期，由于麻醉及时发现并及时关闭二氧化碳气压，并经积极抢救，稳定后免气流止血，术后恢复良好。在手术操作过程中，因空间受限及显露困难而增加气压及气流量的，其中帽檐Trocar 组1例，悬吊组2例。

表1 建腔临床数据

3 讨 论

经口腔前庭腔镜下甲状腺手术最早追溯到Wilhelm 等［4］于2011 年首先发表，我国学者最早关于经口甲状腺研究为我中心汤治平教授与郭培义教授于2009年11月至2011年5月进行该方法的尸体解剖研究［5，6］。该研究采用的手术方式与Wilhelm等报道的术式基本一致。由于经口底腔镜下甲状腺手术创伤大，上门齿的影响观察孔的活动以及国人难以接受等因素，我中心一直未开展，自王存川等［7］结合大部分国人下颌骨颏部较扁平这一特点，在Wilhelm 报道式的基础上，将口底观察穿刺孔切口转移到了口腔前庭部位，建立了经口腔前庭人路腔镜甲状腺切除术后，我中心于2019 年逐渐开展经口腔前庭腔镜下甲状腺手术。结合我中心多年对腔镜甲状腺手术的研究，经口腔前庭腔镜下甲状腺手术开展顺利，并很快到达学习曲线，并总结出我中心的经验，特别是在建腔及甲状腺切除过程中的经验，提出了手术方法及技巧一些改良，提出了自制的一种新型帽檐Trocar 在经口甲状腺手术中应用。

表2 建腔相关并发症（n）

经口前庭腔镜甲状腺手术建腔的三要素：皮围的伸展（颈前皮围、颌下皮围）、腔内的支撑（气压的支撑、机械的支撑）、腔外的牵引。经口腔前庭腔镜甲状腺手术目前主流的建腔时需行颈前皮肤悬吊及二氧化碳气压的共同作用下建立起操作空间［8-12］，该方法相对增加了手术操作步骤及手术污染可能，我中心在国内首创自制帽檐Trocar的方法则简单易行，已申请专利，在临床使用过程中安全有效。如何制作特制的帽檐Trocar，帽檐Trocar，为图1 所示，根据形态而命名，制作的时候帽檐的长度是根据病人情况决定的，我们采用的是加长型的Trocar，门齿距下颌骨的距离为b 距离，a 则为帽檐的长度，注意进气孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出上图效果。注意修剪边缘钝化，避免锋利的边缘造成副损伤，制作完毕后予清洗，避免残渣进入体内。切开观察孔并分离越过下颌骨骨脊后，注射膨胀液，并予分离钳及薄剪分离颌下初始空间，分离完毕后予修剪好的Trocar带芯，轻柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握层次，层面在颈阔肌和带状肌之间的疏松间隙，退出Trocar 芯后，置入30 度镜观察，此时由于扶镜手下压，而下颌骨则为支点，帽檐部分在颈前皮肤起到支撑作用（图2 示意图），建立起初始空间，见到脂肪就浅了，见到纵行肌肉则为带状肌，则进入的层面深了。由于使用的Trocar 头较钝，非带刀片穿刺芯，因而在建立观察孔过程中为安全的，我中心使用帽檐Trocar 建腔过程中，无气管、颈前静脉损伤。

在初始空间下，不用气压均可以建立主操作孔。建立主操作孔后，近处用电钩，辨认好层次，逐渐分离颈前及左侧颌下空间，建立起副操作孔，在帽檐Trocar 的支撑下逐渐分离颈前空间。帽檐Trocar 可起到减少气压，减少悬吊操作步骤的作用：在我中心，均可在气压为3 mmHg 下完成手上，经口前庭甲状腺手术的其中一个并发症为二氧化碳气体栓塞［13］，在手术过程中，一旦出现颈前静脉损伤，特别是颈前静脉开放状态下，由于气流的直接吹送，颈前静脉血流回心方向与气流方向一致，可快速将气体进入颈前静脉并到达右心房。在出现颈前静脉损伤后，应当立即关闭二氧化碳气流，此时，有帽檐Trocar 的支撑下，空间仍足够充足，在吸引器的显露下后将静脉前后充分游离后进行双极电凝或超声刀凝闭止血。切忌在出血的时候慌张胡乱止血，导致更严重的出血或皮肤烫伤。更加不能因空间不满意加大气压或气流量增加空间来处理。在我们的观察研究中，采用帽檐Trocar 低气压，低气流手术过程中，二氧化碳分压维持在正常范围，无出现气体栓塞病例，无二氧化碳积留病例，空间显露满意。

帽檐Trocar 在操作中还有一项重要作用：由于Trocar 的前端只有帽檐部分，在操作时候，特别是建腔过程中，当主操作器械需跨过中线分离左侧颈前及甲状腺的时候，帽檐Trocar 就发挥了重要作用，它在起到支撑作用前提下，又不阻挡操作器械越过中线解剖对侧，减少了手术操作过程中“器械打架”情况。在手术过程中，因帽檐支撑，减少空间影响操作，从而使得手术更加顺利。配合固定解除，喉返神经隧道精细解剖，使得经口腔前庭腔镜下甲状腺手术顺利进行。总的来说，帽檐Trocar 的使用简化了建腔的操作，缩短手术时间，减少手术并发症，是一项更安全、有效的建腔方法。