R.E.N.A.L.，PADUA 和 C-index 三种评分系统在肾部分切除术中的应用价值研究

李法江，陈帅，黄红星，郑轶群，黎卫，石映江，连文清

随着泌尿外科微创技术的发展，肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）已逐渐取代了根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）是目前临床上治疗cT1a 肾细胞癌的金标准［1］。回顾性研究资料显示与RN 相比，PN 可降低患者术后肾功能不全发生率，更好地保护患者肾功能，并且可降低非癌症死亡率发生率［2，3］。为对肾脏肿瘤的复杂性进行术前综合评估，国外学者先后提出肾脏肿瘤测量评分系统（R.E.N.A.L.）、术前解剖特征分类（preoperative aspects and dimensions used for an anatomical，PADUA）及向心性指数（centrality index，C-index）三种评分系统，根据肾脏肿瘤的解剖特征进行评分，客观评估PN 的手术难度以及围手术期相关风险［4］。本研究回顾性分析2013 年1 月至2020 年6 月中山市人民医院泌尿外科施行PN 的136 例患者临床资料，探讨3 种评分系统在PN 中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选取我院 2013 年 1 月～2020 年 6 月收治并施行PN 的134 例单侧肾肿瘤患者作为研究对象。术后组织病理显示肾透明细胞癌85 例，肾血管平滑肌脂肪瘤42 例，肾乳头状瘤2 例，肾嗜酸细胞瘤3 例，肾脂肪瘤1 例，肾淋巴管瘤1 例。纳入标准：①通过腹部CT 增强扫描或磁共振增强扫描等影像学资料诊断为肾肿瘤；②局限性单侧肾肿瘤；③肾肿瘤为单发；④无淋巴结转移、肾静脉或下腔静脉癌栓；⑤实验室或影像学资料齐全；⑥患者对本研究知情同意签署同意书并自愿参与。本研究已获本院医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》要求。个人标识符被完全删除，数据分析完全匿名。排除标准：①肾部分切除术后肿瘤复发；②慢性肾功能不全病史，或存在严重肝肾疾病、心血管疾病或血液系统疾病；③孤立肾（或功能性孤立肾）；④术中同时施行其他肾脏手术，如肾囊肿去顶减压术。

1.2 观察指标

结合国内外相关文献，收集并筛选研究对象的以下指标参数：患者一般情况（年龄、性别、体重指数、合并高血压、糖尿病或冠心病、术前血肌酐值），手术情况（手术方式、术中热缺血时间、手术时间、术中出血量）和术后情况（术后第3 天血肌酐值，住院时间）。

1.3 评分测定

全部由1 名泌尿外科主任医师和2 名泌尿外科主治医师独立完成，3 名医师各自计算3 个评分系统得分。

1.3.1 R.E.N.A.L.评分系统 根据肿瘤半径（Radius）、外生（Exophytic/endophytic）、贴近集合系统（Nearness to collecting system）、腹/背侧（Anterior/posterior）及位置（Location）进行赋分，然后汇总。总分4～6 分为低度复杂组，7～9 分为中度复杂组，10～12 分为高度复杂组。

1.3.2 PADUA 评分系统 与R.E.N.A.L.评分系统类似，PADUA 评分系统根据肿瘤纵向位置、肿瘤与集合系统关系、肿瘤与肾窦关系、肿瘤外生/内生、肿瘤直径以及肿瘤位于腹侧/背侧7 个参数对肿瘤解剖特征进行量化赋值。各项赋值相加计算总得分，总分 6～7 分为低度复杂组，8～9 分为中度复杂组，10～14 分为高度复杂组。

1.3.3 C-index 评分系统 主要涉及肾肿瘤的大小和向心性。通过测量肿瘤中心到肾窦中心纵轴的垂直距离x、肾窦中心到肿瘤中心横轴的垂直距离y 以及肿瘤最大半径r 进行计算C-index 值，C-index≥2.5 为低度复杂组，C-index＜2.5 为高度复杂组。

1.4 统计学分析

采用SPSS软件（20.0版，美国）进行统计学处理分析。计量数据资料中年龄，体重指数和肿瘤最大直径整体服从正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，而热缺血时间、估计出血量、手术时间、手术前后肌酐升高值及住院时间，整体不服从正态分布以中位数（四分位数间距）表示，计数数据资料以频数（百分比）表示。整体不服从正态分布的计量数据资料分析采用Kruskal-Wallis 秩和检验。3 名泌尿外科医师针对三个评分系统的评分一致性验证均采用Kendall"s W 检验。三种评分系统评分之间相关性分析采用Spearman 相关性分析。三种评分系统的高、（中）、低度复杂各组别与热缺血时间、估计出血量、手术时间、血肌酐升高值及住院天数指标采用Spearman 相关性分析。P＜0.05 的双尾分析表明，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料

134 例单侧肾肿瘤患者中男 64 例，女 70 例，年龄25～88 岁，平均（49.63±13.30）岁，体质指数23.4～34.9 kg/m2，平均（25.34±37.52）kg/m2，肿瘤位于左肾69例，位于右肾65例，术前血肌酐61.4～91.2 μmol/L，平均76（69，82）μmol/L。肿瘤最大直径2.0～5.2 cm，平均（2.5±0.4）cm。134 例患者中合并高血压35 例（26.1%），糖尿病26例（19.4%），冠心病17例（12.7%）。

2.2 三种评分系统平均得分及各组别人数分布情况

采用Kendall"s W 检验检验三名泌尿外医师各自独立运用评分系统进行评分的一致性，Kendall和谐系数分别为0.798、0.819 和0.735，P＜0.001，说明三名医师针对三个评分系统的评分结果均具有高度一致性。

134 例患者R.E.N.A.L.评分为7（6，8）分，PADUA评分7（7，9）分，C-index评分1.99（1.43，2.80）分。134 例患者中R.E.N.A.L.评分系统低、中、高度复杂组分别为48，79和7例，PADUA 评分系统低、中、高度复杂组分别为 55，62 和 17 例，C-index 评分系统低、高度复杂组分别为51 和83 例（见表1）。

表1 134 例患者3 种评分系统评分及系统内各组别人数分布［n（%）］

2.3 三种评分系统之间以及与病理结果的相关性分析

Spearman 相关性分析显示三种评分系统两两之间存在显著相关性，且有统计学意义。R.E.N.A.L.和PADUA 之间的相关性最强（相关系数：0.749，P＜0.001），其次是C-index 和PADUA（相关系数：-0.191，P=0.027），最后是 C-index 和 R.E.N.A.L.（相关系数：-0.266，P=0.027）（见表 2）。而 3 种评分系统均与术后组织病理结果并不存在相关关系。

表2 134 例患者3 种评分系统得分的相关性分析

2.4 三种评分系统分组与围手术期观察指标相关性分析

134 例患者的R.E.N.A.L.评分分组与热缺血时间（相关系数：0.268，P=0.002）、估计出血量（相关系数：0.211，P=0.015）存在显著正相关，而与手术时间、肌酐升高值及住院时间无明显相关（见表3）。

跟R.E.N.A.L. 评分分组的相关性分析类似，134 例患者的PADUA 评分分组与热缺血时间（相关系数：0.200，P=0.021）、估计出血量（相关系数：0.201，P=0.020）存在显著正相关，而与手术时间、肌酐升高值及住院时间无明显相关（见表4）。

与R.E.N.A.L.和PADUA 评分系统不同的是，134 例患者的C-index 评分分组不仅与热缺血时间（相关系数：0.368，P＜0.001）和估计出血量（相关系数：0.187，P=0.030）相关，还与手术时间（相关系数：0.240，P=0.005）存在显著正相关，而与肌酐升高值及住院时间无明显相关（见表5）。

表3 134 例患者R.E.N.A.L.评分分组与围手术期观察指标相关性分析

表4 134 例患者PADUA 评分分组与围手术期观察指标相关性分析

表5 134 例患者C-index 评分分组与围手术期观察指标相关性分析

3 讨 论

近年来，为了更全面更系统评估肾部分切除术的复杂程度以及预测患者的预后状况，国内外学者利用影像学资料，先后设计出一系列以肾肿瘤解剖特征为基础的评分系统［5］。目前被广泛应用的 R.E.N.A.L.、PADUA 及 C-index 三种评分系统通常被称为第一代评分系统。上述三种评分系统的评分一致性和稳定性在国内已被多个中心证实［6-8］，而且被用来对除PN 手术以外其他肾肿瘤治疗方法有效性和安全性的预测［9］。

本研究显示三种评分系统均能对肾肿瘤独立进行定量描述和分析，而且所有患者的三个评分系统评分之间也是存在密切相关的。R.E.N.A.L.和PADUA 之间的相关性最强，其次是C-index 和PADUA，最后是C-index和R.E.N.A.L.。国内外学者亦有类似结果。Wang 等［10］研究RENAL，PADUA，C-index，CSA 四个评分系统存在相关关系。CSA与C-index 指数的相关性最强，其次为R.E.N.A.L。和 PADUA。也有学者利用 R.E.N.A.L.、PADUA 和C-index 三种评分系统对101 例接受LPN 术的患者进行回顾性分析，秩和检验显示三个评分系统对肾肿瘤患者的评估结果的差异无统计学意义，也间接证实三个评分系统是存在相关性的［11］。

本组 134 例患者 R.E.N.A.L.和 PADUA 评分系统分组与热缺血时间（相关系数：0.268 和0.200）及估计出血量（相关系数：0.211 和0.201）存在显著正相关，而且相关系数也比较接近。此结果与前文叙述两个评分系统存在显著相关是相符合的。究其原因，主要考虑两个评分系统的多个重要参数变量的评估内容一致。而且在实际临床实践过程中，R.E.N.A.L.、PADUA 及 C-index 三种评分系统的评分越高，肿瘤解剖结构越复杂，术中游离肾脏和暴露肿瘤需要更多时间。对于内生性肾肿瘤需要仔细寻找肿瘤位置，甚至需要使用术中超声对其进行定位。如肾肿瘤与集合系统关系紧密，切除肿瘤时，集合系统损伤的机会较多，为防止术后出现尿漏，术中可能需要留置输尿管内支架。如肿瘤体积较大，腹腔镜下操作空间受影响，游离和切除肿瘤时间增加。因此，肿瘤解剖特征越复杂，说明手术难度越大，手术操作越精细繁琐［12］。而术中热缺血时间和估计出血量是评价手术复杂程度重要观察指标之一。当手术复杂程度逐渐增加时，热缺血时间和估计出血量也随之增加。

与测量肿瘤位置的R.E.N.A.L.和PADUA 评分系统略有不同的是，C-index 是量化肾肿瘤向心性的评分系统。该系统采用肿瘤直径和肿瘤边缘与肾脏中心距离两者相结合分析的评分方式。本研究显示134 例患者的C-index 评分分组不仅与热缺血时间和估计出血量相关，还与手术时间存在显著正相关。虽然三个评分系统分组都与热缺血时间和估计出血量相关，但是C-index 较其他两个评分系统有着更高的相关系数，说明C-index 评分系统的相关程度较其余两个评分系统更高。

三种评分系统分组与住院天数并不存在相关关系。随着术者技术水平的不断娴熟和进步，以及PN 术后快速康复理念和水平的不断发展，患者恢复速度加快，均可在术后短时间内出院。三种评分系统分组与患者PN 前后肌酐升高值亦不存在相关关系。本次研究通过测定患者术前及术后第三天的血肌酐水平，来计算PN 前后血肌酐升高值。事实上血肌酐的变化反映的是患者PN 前后短时间内的总肾功能变化情况，易受机体应激、营养摄入、健侧肾代偿、基础疾病及其药物治疗等因素影响。Choi 等［13］研究显示，通过肾动态显像发现PN 术后健侧肾小球滤过率有增加趋势，代偿性使总体肾功能维持稳定的结果相一致。因此如需研究 R.E.N.A.L.、PADUA 及 C-index 三个评分系统对患者术后肾功能的预测能力，则需选择合适的随访时间和检测手段。

通过对肾脏肿瘤的术前评分，医务人员可以预测术中风险，选择更优的手术方式，充分术前准备工作，从而降低手术风险。笔者亦认为在运用上述评分系统指导临床决策的同时，还需与患者一般情况，术者手术经验以及科室硬件条件等情况相结合，才能得到更为全面、系统并兼顾个体化的临床决策［14］。