介入手术与抗凝治疗急性下肢静脉血栓形成的疗效对比

邢越，徐国建，朱峥嵘，邹岚，徐一丁，梁笑霞，张惠萍，谭雁红，罗灿华

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常见的周围血管疾病，多数DVT 患者伴有髂静脉出口位置狭窄或闭塞，即为髂静脉卡压综合征（May-Thurner syndrome，MTS）这可能是导致DVT 形成的重要原因。尽管腔内介入治疗是指南推荐的首选方法，但目前仍有很多学者对接触性导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）及髂静脉支架置入的长期通畅情况持怀疑态度，认为尽管术中及时通畅情况较好，但长期通畅率较低。回顾性研究佛山市第一人民血管外科 2016 年～2019 年治疗 DVT 患者 79 例，根据不同治疗方式分为手术组与抗凝组，随访统计髂静脉支架置入后的长期通畅率以及血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生率，比较不同治疗方式PTS 的严重程度。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组79 例DVT 患者，均根据临床症状、体征、彩超或静脉造影确诊。所有患者均为首次发病14 d以内的病例。无禁忌证、同意手术入选手术组（本组病例为术后确诊为MTS 纳入随访病例）；拒绝手术者入单纯抗凝组。手术组：本组共31例，男5例，女26例，平均年龄55.2±6.4岁，病程1～14 d。抗凝组：本组共48例，男17例，女31例，平均52.7±9.1岁，病程8 h～14 d。治疗前两组患者性别、年龄、病程等差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗期间两组患者辅助用药无差异，两组患者一般资料具有可比性。

表1 一般情况

1.2 手术治疗方法

所有患者术前均行超声检查下腔静脉、患侧髂静脉、患肢下肢深浅静脉，评估下腔静脉是否有血栓形成。

1.2.1 经腘静脉置管溶栓 患者俯卧于手术台上，局部麻醉成功后，在B 超引导下于腘静脉内置入6 F 血管短鞘。由导丝引导Unifuse 50 cm 溶栓管从血管鞘插入，溶栓管近端位于左侧髂腔开口处。术后以初始剂量0.9%生理盐水250 mL+肝素钠注射液12 000 IU，持续于鞘管内滴注，q12h；0.9%生理盐水50 mL+尿激酶（5 万～8 万U），q2h 经溶栓导管微泵注射。每日监测凝血指标1～3 次，根据凝血指标调整肝素及尿激酶用量，一般维持活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）为正常的2 倍左右，维持纤维蛋白原不低于1.0～2.0 g/L。

1.2.2 球囊扩张及支架处理MTS 经左腘静脉鞘管造影，检查股髂静脉血栓是否溶解以及是否存在MTS。如果股静脉血栓基本溶解，可进一步处理髂静脉压迫，对于合并MTS的患者可行球囊扩张及支架置入治疗。评估血栓溶解情况根据血栓清除率：Ⅲ级：患肢症状、体征消失及血栓完全清除或清除率＞95%；Ⅱ级：血栓清除率50%～95%，症状、体征基本消失；Ⅰ级：血栓清除率＜50%或仅有侧支血管开放。根据溶栓情况于对侧股静脉置入下腔静脉临时滤器。经左腘静脉入路行左髂静脉扩囊扩张，开放左髂静脉，置入wallsten（tBoston Scientific）支架。

1.2.3 出院后口服利伐沙班抗凝，维持治疗6～12 个月，定期复诊，规律服药。出院后患者穿弹力袜下床活动。

1.3 保守治疗方法

患者拒绝手术治疗病例采用抗凝治疗，口服新型抗凝药物利伐沙班抗凝，维持治疗6～12 个月，定期复诊。并穿弹力袜辅助治疗。

1.4 随访

定期门诊复诊，手术患者行下肢静脉超声和DSA 造影检查，评估深静脉及支架通畅情况，并通过门诊复查及电话随访的形式来评估治疗效果，通过电话询问患者患肢情况，随访患者全部以Villalta 评分表作为PTS 诊断和分级的标准。

1.5 统计学分析

采用SSPS 21 进行统计学分析。采用t检验，卡方检验进行统计学分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗情况

31 例接受CDT 的患者，血栓清除率为Ⅱ级、Ⅲ级的例数分别为11 例，20 例。手术治疗并发症主要是出血，穿刺口出血5 例，以压迫及调整鞘管位置后好转；治疗期间未见肺栓塞病例出现；31 例均为MTS 患者，均行球囊扩张及支架置入。CDT过程中，共置入腔静脉滤器25 枚，均为临时滤器，滤器捕获大块血栓2 例。术后用溶栓管插入捕获的血栓内，通过注入尿激酶溶栓。造影见下腔静脉滤器无充盈缺损，及时拔除临时滤器。未捕获血栓的临时滤器于手术结束时拔除。

2.2 近期治疗效果

全部患者经治疗后均痊愈或好转出院，手术组下肢髌骨下10 cm 周径由入院时（45.13±4.16）cm改善为术后出院时（40.07±3.90）cm；抗凝组下肢髌骨下10 cm 周径由入院时（46.15±6.38）cm 改善为出院时（44.35±5.60）cm。手术组患肢髌骨下10 cm周径下降值平均为4.83±1.26 cm，抗凝组患肢髌骨下10 cm 周径下降值平均为（2.75±0.82）cm，经独立样本t检验，t=21.89，P=0.000，手术组治疗效果更加显著（表2）。

2.3 远期治疗效果

平均随访18±9.3 个月，79 例患者成功随访76 例，随访率96.2%。其中手术组采用静脉造影检查，造影检查见支架通畅17 例（54.8%），支架内狭窄8 例（25.8%），支架堵塞6 例（19.3%）。参照Villalta 评分标准进行严重性分级，对全部随访患者进行Villalta 评分，手术组平均得分6.5 分，0～4 分 23 例，5～9 分 7 例，10～14 分 1 例。随访患者中诊断PTS 有8 例，PTS 发生率为25.8%。抗凝组平均得分 9.2 分，0～4 分 19 例，5～9 分17 例，10～14 分 9 例。随访患者中诊断 PTS 26 例，PTS 发生率为57.8%。所有患者均进行超声复查，根据超声结果分为无或少量陈旧性血栓残留，中量血栓残留，大量血栓残留，具体数据见表2。

表2 手术效果及随访情况

2.4 手术组：发病时间与PTS 的关系

手术组患者发病时间平均为5.2 d，而随访后villalta 评分平均为6.5，采用pearson 相关分析发病时间与治疗后villalta 评分之间的关系，显示：R=0.811，P＜0.05，发病时间与 villalta 评分呈正相关，说明血栓早期治疗效果较好，血栓发病时间越长治疗效果越差，更容易发生PTS。

3 讨 论

MTS 是指髂静脉被髂动脉压迫导致静脉狭窄甚至闭塞的一系列综合征，95%发生于左髂静脉，大量尸检报告显示，人群中约有14%～32%的患者存在MTS，在左下肢DVT 的患者中，造影检查显示MTS 的发生率高达22%～76%。由于存在解剖的异常，髂静脉在动脉长期刺激、压迫的情况下，大多数病人无临床症状，只有在血栓形成的一些外因作用下，例如手术、肿瘤、妊娠等，就会发生下肢深静脉血栓形成［1］。髂静脉流出道是否通畅对CDT的近远期通畅率起重要作用。Berger等人首次报道了MTS 血管支架置入术的安全性和有效性［2］，多项研究表明，血管成形术对MTS 治疗效果来讲不是足够好，介入放射学协会和血管外科学会的指南建议在髂外静脉压迫的情况下放置髂静脉支架，本组中，CDT 完成后的MTS 患者中，手术组均采用支架置入，其近期及远期效果均明显优于抗凝组。单纯用球囊扩张纠正MTS 患者的髂腔狭窄是不够的，置入支架可提高髂静脉中长期的通畅率。

抗凝是治疗静脉血栓蔓延和肺栓塞的首选方法，但是，抗凝治疗不能溶解血栓也不能解除髂静脉受压的情况。Jiang 等［3］报道 46 例急性下肢 DVT伴有MTS 患者行静脉置管溶栓和联合支架植入，其结果表明所有患者技术成功率为100%，术后30 d 内无大出血和死亡发生，随访6 个月、12 个月和24 个月的一期通畅率分别为97.8%、95.7%和91.1%。这说明静脉置管溶栓和支架植入对下肢静脉血栓伴有MTS 的患者是有效的治疗方法［3］。国外研究认为下肢静脉血栓伴有MTS 的患者，静脉溶栓以及溶栓后的髂静脉支架置入是目前首选的治疗方案［4，5］。尽管目前髂静脉支架置入越来越多，但没有一款真正意义上的静脉支架。比较常用的髂静脉是波科公司生产的wallstent。由于MTS患者髂静脉受压点通畅在髂静脉出口位置，手术中为了完全覆盖狭窄点通常需要将支架深入到下腔静脉内［6］，过往认为裸支架不会阻挡对侧血流，但目前常有报道支架置入后对侧下肢静脉血栓形成。为了避免对侧血流受阻，Arjun Jayaraj 等［7］报道必要时在对侧置入支架或者在wallstent 支架近端置入Z 型支架。在成年人中，CDT 配合支架置入的2 年期支架通畅率在79%～100%，而在年龄小于18 岁青年患者中，同样有不错的效果［8］。在我们的研究中，40.8%（31/76）的患者进行支架手术治疗，平均随访18个月，一期通畅率为80.6%（25/31），其中完全通畅17 例（54.8%），支架内狭窄8 例（25.8%）。在随访的过程中也发现有6 例（19.3%）患者出现支架堵塞，这些患者治疗效果不佳，在随访中均有较差的治疗体验。

PTS 是DVT 引起的远期并发症，近端远端静脉血栓分别有50%～60%，30%～40%的患者发生PTS。PTS 是由慢性静脉功能不全引起的DVT 后静脉高压，目前其发病原因主要有两个方面的机制，首先是静脉血栓不完全溶解或者是近端静脉的损伤引起的流出道阻塞，其次是继发于血栓炎症反应导致的静脉瓣膜功能不全、静脉返流［9］。这将导致小腿肌泵无效，以及活动时下肢动态静脉压不能明显下降，出现脚踝肿胀，皮肤变化甚至溃疡，这均严重影响患者的生活治疗。Lancet 发表挪威 CaVenT 研究的结果［10］，表明在下肢 DVT 患者中，与常规药物溶栓治疗相比，24 个月长期随访表明CDT 能显著降低PTS 的发病率。CDT 对于保护静脉瓣，减少PTS 的发生具有重要意义。然而抗凝治疗DVT 大约有25%～82%患者并发PTS，本组研究中抗凝组大约有57.8%患肢术后并发PTS，这和其他文献报告基本相符，而手术组约有25.8%患者出现PTS，因此本组手术治疗显著降低了PTS的发生率，对PTS 的发生有较好的预防效果。

我们在研究中发现手术组患者发病时间与villalta 评分呈正相关，发病时间是患者出现下肢肿胀等症状后到手术干预的时间，说明血栓早期治疗效果较好，血栓发病时间越长治疗效果越差，更容易形成PTS。血栓形成后将发生一系列的炎症反应，局部释放许多炎性介质将破坏血管内膜及静脉瓣膜，导致静脉返流；有些炎症因子在促进血栓溶解的同时将破坏血管弹性胶原，导致血管内物质外渗引起血管外组织缺氧［9］。分子生物学研究发现，静脉血栓所致的局部炎性反应是PTS的病理和病理生理学基础。因此如果能在早期清除血栓，可以减轻炎症反应，所以在血栓形成后，我们应尽早采用溶栓或者机械吸收装置处理血栓，从而可以减少PTS 的发生。较为严重的PTS患者可以采用腔内手术治疗来改善患者的临床症状，其手术适应证应当根据患者的临床症状而定，一般CEAP 分期大于3 分和保守治疗失败的，以及2 分以下的疼痛明显的患者可以考虑手术治疗。支架置入术后能有效改善患者症状，PTS 术后1 年期通畅率约 79%～94%［11］，另外对于年轻、Villalta评分15 分以下，股浅、股深静脉条件不好，大隐静脉通畅，代偿性扩张的患者采用以药物、压力治疗为主的综合治疗。

CDT 是治疗急性髂股静脉血栓形成的有效措施之一。在其治疗过程中应积极寻找病因，对其进行有效的治疗，才能维持CDT 的治疗效果，髂静脉压迫的病因解除后有利于减少PTS 的发生。