运动心电图联合运动负荷超声心动图在冠状动脉严重狭窄病变中的诊断效能评估△

王慧芬 张周龙 李 新

(河南科技大学临床医学院；河南科技大学第一附属医院超声科 洛阳 471003)

冠心病是因冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧的一种疾病，常见于老年人，但近年来发病越来越趋于年轻化，随着工作压力增加，饮食结构及作息时间的改变，冠心病的发病率迅速增加[1～2]。冠状动脉严重狭窄导致的冠心病死亡率及致残率较高，因此早诊断早治疗对患者意义重大。冠状动脉造影(CAG)是临床诊断冠脉狭窄的金标准，但因其是有创检查且费用较高并具有一定风险性，临床应用受限[3～4]。无创检查的迅速发展，为冠状动脉狭窄检查提供了新选择，运动心电图与运动负荷超声心动图(ESE)等逐渐被应用于临床，且使用价值得到初步肯定[5～6]。鉴于此，本研究选取97例疑似冠状动脉严重狭窄患者以CAG作为诊断金标准，分析运动心电图联合ESE检查在冠状动脉严重狭窄病变中的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2020年1月就诊于我院的97例疑似冠状动脉严重狭窄患者，均进行运动心电图检查、ESE检查、CAG检查。排除标准：(1)不稳定心绞痛或确诊急性心梗；(2)存在运动心电图检查、ESE检查及CAG检查禁忌症；(3)无法配合完成检查、伴有四肢及精神障碍；(4)冠脉钙化积分>1 000，不能评估狭窄程度。所有患者均签署知情同意书。其中男53例，女44例，年龄39～76岁，平均年龄(57.98±8.91)岁。

1.2 方法

进行检查前，均禁烟、禁食3h，12h内避免进行剧烈运动，停用可能会影响结果的药物。使用超声诊断仪(Toshiba Artida 880型)进行常规检查，在负荷模式下收集心尖四腔、两腔心长轴、乳头肌水平短轴、胸骨旁长轴的动态图像，各记录3个以上心动周期，然后启动Bruce方案，采用平板运动跑步机(美国GE公司，T2100型号)，配备运动心电图系统。于运动完成后1min内再次收集上述图像，并记录患者静息及运动时的心电图。运动终止指标：(1)达到运动负荷目标心力：目标心率为200-年龄；(2)出现心电图异常，ST段压低≥0.3mv或ST段弓背抬高；(3)出现心绞痛；(4)血压出现异常，血压≥220/120mmHg，或突然下降超过10mmHg/min；(5)出现严重心率失常。所有患者均采用Seldinger法进行DSA冠脉造影检查。

1.3 结果分析及诊断标准

运动心电图与患者静息时比较，ST段出现压低>2mm或抬高>1mm且持续时间≥2min，Duke评分[7]≤-10，即考虑存在冠状动脉严重狭窄，诊断为阳性结果。ESE检查由两名专业医师进行同屏对比分析，如判断不一致加入第3位进行评判。室壁运动图像分析采用16节段法进行评分并计算室壁运动积分指数[8](WMSI)，当分析得出室壁运动减低、矛盾或消失运动时，即考虑存在冠状动脉严重狭窄，诊断为阳性结果。CAG检查为金标准评定冠脉狭窄程度，阳性：主要冠脉(右冠状动脉、回旋支、前降支)或主要分支直径减少≥70%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 运动心电图检查与CAG结果比较

运动心电图检查结果显示阳性59例，阴性38例；CAG检查显示阳性53例，阴性44例。敏感性77.36%(41/53)，特异性59.09%(26/44)，准确度69.07%(67/97)，阳性预测值69.49%(41/59)，阴性预测值68.42%(26/38)，见表1。

表1 运动心电图检查与CAG结果比较(n)

2.2 ESE检查与CAG结果比较

ESE检查结果显示阳性63例，阴性34例；CAG检查显示阳性53例，阴性44例。敏感性86.79%(46/53)，特异性61.36%(27/44)，准确度75.26%(73/97)，阳性预测值73.02%(46/63)，阴性预测值79.41%(27/34)，见表2。

表2 ESE检查与CAG结果比较(n)

2.3 运动心电图联合ESE检查与CAG结果比较

运动心电图联合ESE检查出阳性63例，阴性34例。敏感性94.92%(56/59)，特异性81.58%(31/38)，准确度89.69%(87/97)，阳性预测值88.89%(56/63)，阴性预测值91.18%(31/34)，见表3。

表3 运动心电图联合ESE检查与CAG结果比较(n)

2.4 运动心电图、ESE、运动心电图联合ESE诊断冠脉严重狭窄效能比较

运动心电图联合ESE检查诊断冠脉严重狭窄的特异性、准确度、阳性预测值均高于单纯运用运动心电图、ESE检查(P<0.05)，而与单纯采用ESE检查的敏感性与阴性预测值比较无显著差异(P>0.05)，与单纯采用运动心电图检查的敏感性与阴性预测值比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 运动心电图、ESE、运动心电图联合ESE诊断冠脉严重狭窄效能比较(%)

3 讨论

严重冠脉狭窄早期表现主要为胸闷、胸痛等轻度典型症状，随着疾病进展，逐渐出现心率失常、心肌梗死、心力衰竭等严重并发症[9]。CAG是临床唯一可直观查看冠脉形态的有创诊断方法，临床被视作诊断冠脉狭窄的“金标准”，但其也拥有显著的缺点，其作为费用昂贵的有创检查，无法运用于临床筛查；其次，造影剂可致患者过敏，禁忌症较多，且检查后并发症(血管迷走反应、动静脉瘘等)亦是不可忽略的严重问题[10～11]。运动心电图作为一种负荷检查，通过增加一定运动量，增加测试者心脏负荷，诱发心肌缺血，可对已知或疑似心血管疾病进行无创筛查实验，过程简单易操作，患者接受度高，受众人群广，但其特异性及敏感性不高[12]。ESE亦为无创检查方法，通过增加患者负荷，运用心动图观察增加负荷前后的心肌功能及结构的变化，可检查出心脏异常运动征象，以判断患者冠脉狭窄程度，其与CAG比较操作简便且价格低廉，且较运动心电图检查更敏感[13]。

本研究结果显示，运动心电图与ESE检查的敏感及特异性、准确度、预测值均无显著差异，运动心电图联合ESE检查诊断冠脉严重狭窄的特异性、准确度、阳性预测值均高于单纯运用运动心电图、ESE检查，而与单纯采用ESE检查的敏感性与阴性预测值比较无显著差异，表明两种检查方案联合运用可提高诊断冠脉狭窄的特异性及准确度。与梁俊杰[14]等的部分研究结果有一致性，分析原因可能为不同检查方案的原理不同，在诊断病变方面可具有互补协同作用，提高了检查准确性。当运动心电图无法得到肯定性结论时，可结合ESE提供的清晰心肌运动图像辅助判断[15]。

综上所述，运动心电图联合ESE检查诊断冠状动脉严重狭窄病变敏感性高，较单纯使用一种方法而言，联合运用具有较高特异性、准确度及阳性预测值，且操作简便价格较低亦为无创筛查，为今后冠脉病变临床诊断提供了新思路。