儿童肺炎链球菌脑膜炎预后不良的预测因素

王璐璐 唐震海 张海邻

(温州医科大学 温州 325027)

1980年～2005年全球5岁以下儿童死因中肺炎链球菌感染占11%，肺炎链球菌脑膜炎(pneumococcal meningitis，PM)病死率达59%[1]。2012～2017年我国多中心临床研究数据示PM患儿病死率22.9%，神经系统后遗症24.6%[2]。现回顾性分析我院收治的38例PM患儿临床资料以了解其预后不良的预测因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

通过我院临床检验数据库软件获取2008年1月～2018年12月收治的38例PM患儿病例资料。

1.2 预后判断

预后效果包括治愈、好转但遗留轻微后遗症(无显著影响生活质量)、好转但遗留严重后遗症(严重影响生活质量)和死亡。本文将前两类纳入预后良好组，后两类纳入预后不良组。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。正态分布数据组间比较用独立样本t检验，偏态分布计量资料采用中位数(P25,P75)表示，计数资料比较采用Fisher确切概率法，偏态分布数据组间比较及两组间肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

38例患儿发病平均年龄1岁，男23例，女15例。预后不良组10例，预后良好组28例，两组资料住院前病程天数无显著差异(3d vs 2.5d，Z=-0.135，P=0.893)。

2.2 临床特征及实验室检查

预后不良组惊厥、神志不清和辅助机械通气的比例高于预后良好组，见表1。预后不良组血白细胞计数7.7(3.52，18.53)×109/L低于预后良好组17.1(11.5，28)×109/L，差异有统计学意义(t=-2.751P= 0.009)；预后不良组脑脊液蛋白定量为5.13(4.6，7.8)g/L大于预后良好组2.19(0.96，2.55)g/L，差异有统计学意义(Z=-4.21 ,P=0.000)；两组资料血CRP及脑脊液白细胞计数无显著性差异。

表1 肺炎链球菌脑膜炎患儿预后不良与预后良好两组临床特征及主要实验室检查比较

预后不良(n=10)预后良好(n=28)OR(95%CI)P值惊厥882.8(1.44,5.43)0.008神志不清964.20(2.01,8.79)0.000机械通气60-0.000脑脊液白细胞计数<1000×106/L7102.26(1.22,4.16)0.050脑脊液蛋白定量>1.5g/L10181.56(1.18,2.05)0.038CRP>150 mg/L8171.32(0.86,2.03)0.441血白细胞数<10×109/L753.93(1.61,9.57)0.005

注：表中涉及检查项目均指入院后首次检查。

2.3 菌株耐药情况

38株肺炎链球菌菌株药敏结果示对青霉素非敏感率高达78.9%，对头孢曲松非敏感率为60.6%，未发现万古霉素耐药株。两组资料对各抗菌药物的耐药情况无统计学差异。

2.4 治疗及预后

预后不良组首选抗菌药物对肺炎链球菌药敏试验敏感4例，中敏4例，耐药2例，中敏及耐药病例均在1(1～3)d改药；预后良好组首选抗菌药物敏感17例，中敏6例，耐药5例，中敏及耐药病例在 1(1～2)d改药。两组资料首选抗菌药物药敏结果(Z=-0.922，P=0.356)及修改抗菌药物情况(Z =-0.305，P=0.761)均无统计学差异。预后不良组中6例死亡(4例出现脑疝且3例合并中枢性尿崩)，4例遗留严重神经系统后遗症(主要为脑发育不全及癫痫)。预后良好组中，除3例外伤，剩余25例中仅7例影像学检查未见异常，其余表现为脑内信号改变、脑室扩大、脑积水、轻度脑萎缩及小脑扁桃体疝等，后续随访1例听力轻度损害。

3 讨论

预后不良组惊厥、神志不清、辅助机械通气、脑脊液蛋白含量>1.5g/L，外周血白细胞计数<10×109/L的比例明显高于预后良好组，故上述指标可作为预后不良的预测因素。预后不良组脑脊液白细胞计数<1000×106/L的比例明显高于预后良好组。有报告[3]指出细菌性脑膜炎的保护因素是脑脊液白细胞数>1000×106/L，故脑脊液白细胞计数<1000×106/L可能是预后不良的预测因素之一，但本资料可能样本量偏小，因此无统计学差异。一份多中心研究报告指出PM患儿死亡独立危险因素为危重病例[4]，而本研究中惊厥、神志不清、辅助机械通气均反映疾病危重状态。刘敏等[5]比较PM幸存者和死亡者的数据发现PM患儿不良预后的预警因素是气管插管，高脑脊液蛋白，低脑脊液白细胞，与本组资料得出结论基本相似。Yang YH等[6]发现在中枢神经系统损伤发生的2d内出现尿崩是其预后不良的危险因素，本研究6例死亡患儿中有3例在入院后2d内出现了中枢性尿崩，故中枢性尿崩可能是预后不良的预测因素。2012年～2017年我国PM菌株对青霉素耐药率从48.3%上升到78.4%[2]，有报道认为PM患儿病情的严重程度可能跟所检出肺炎链球菌耐药性相关[7]，但本研究比较两组资料菌株耐药情况，未发现有统计学差异，且两组资料抗菌药物治疗方案亦无统计学差异，故从本研究分析可得，耐药性及治疗方案可能不是影响预后的主要因素。