公立医院绩效工资制度实施效果评价*——基于上海市级医院的调查

□ 白艳莉

一、事业单位绩效工资制度实施的效果评价研究回顾

2006年，人事部、财政部下发了《事业单位工作人员收入分配改革方案》和《事业单位工作人员收入分配制度改革实施办法》等文件，正式提出事业单位开始实行绩效工资制度，并根据公益服务类事业单位的功能、职责和资源配置等不同，实行工资分类管理，以建立更加灵活、公平、合理的收入分配制度。自此，推行绩效工资制度成为我国事业单位收入分配制度改革的重要取向。2009年，国家进一步提出事业单位绩效工资分级分类的“三步走”政策：2009年1月1日起在义务教育学校实施绩效工资；2009年10月1日起在专业公共卫生机构和基层医疗卫生事业单位，逐步推行实施绩效工资；2010年1月1日起，在其他事业单位全面实施绩效工资。最近几年，各类事业单位都已经先后启动了绩效工资改革的进程。

绩效工资制度的导入，其政策意图无疑是期望打破传统的工资分配制度的弊端，建立事业单位从业者收入与工作实际绩效之间的联动关系，进而形成有效的人力资源激励与约束模式，以推动事业单位整体绩效的提升。那么，从实践结果来看，绩效工资制度，能否实现其预设目标呢？显而易见，这是一个至关重要的研究议题。

最近30年来，在西方组织的薪酬管理中，绩效工资早已被普遍运用。但是，从西方公共组织的绩效工资制度实施情况来看，由于其制定过程比较复杂，且涉及多方利益相关者，因此，在制度实践中，绩效工资的实际激励效果不断被质疑。哈特里（Hatry）通过对美国地方政府部门调查发现，绩效工资的实施，导致了员工的不公平感，[1]而克拉夫（Kellough） 和尼格罗（Nigro）对美国州政府雇员调查后提出，绩效工资的实施，也会导致工作满意度下降，离职倾向升高。[2]道灵（Dowling）和理查森（Richardson）在英国国家医疗部门的调查中，也发现了绩效工资的消极作用。[3]布朗茨（Brownz）在澳大利亚也证实绩效工资效果不佳。[4]佩里（Perry）等人在奥地利政府雇员中调查发现，超过81%的被调查对象对绩效工资的执行公平和透明度不满，强烈要求停止该制度。[5]

绩效工资在西方公共组织中的运行状况不尽如人意，而在从业者众多的我国事业单位，绩效工资还处于初步实施的阶段，实际运行效果更是值得探索。近几年，已经有越来越多的国内研究者开始关注这一问题。对事业单位进行分类研究是现有文献的显著特征。较多研究者相对关注较早实行绩效工资制度的学校组织，如范先佐、付卫东调查得出，学校存在绩效工资分配不均衡的问题，[6]张海峰指出绩效工资制度实施中存在激励性不足，进而导致高校教师分配不公平感增强的问题，[7]宁本涛调查也发现教师对绩效工资认可度普遍不高，甚至出现了激励负效应。[8]杜旌则对设计院员工进行了实证研究，发现绩效工资是一把双刃剑，在低程序公正组织中，绩效工资会产生消极作用。[9]也有不少文献论及医院绩效工资改革问题，作者大多是管理的实践者，如陈亚光[10]、蒋宗顺[11]等、张德雨等[12]等，但这一类研究基本止于对医院绩效工资设计方法的纯粹技术性探索或实践经验的考量,研究深度普遍不足。

整体来看，现有研究存在如下局限：首先，国内对事业单位绩效工资制度实施效果的讨论刚刚起步，为数不多的研究也基本关注学校这一类组织的绩效工资改革，即聚焦于教师群体，对同样受到绩效工资制度影响的其他组织如公立医疗机构从业者群体的专门研究，仍然非常稀缺；其次，现有对绩效工资制度效果评价，相对限于对制度宏观运行状况，环境因素等客观性效果的探讨，而从绩效工资受众（事业单位从业者）角度，将绩效工资实施后的从业者内在主观感知和评价作为主要研究视角，对绩效工资制度效果进行深入的测度和分析，此类研究还比较有限。

基于此，本文围绕公立医院这一类事业单位作为研究的组织类型，并以公立医院中包括医护人员和管理者在内的多类从业者为研究对象，从绩效工资实施后从业者内在的主观认知，情感倾向和效用评价的角度，对公立医院绩效工资制度实施的实际效果进行调查分析，以期探求公立医院绩效工资改革中的问题、障碍和主要影响因素，并寻求相应的解决路径。

二、公立医院从业者对绩效工资实施效果评价的研究设计

（一）从业者对绩效实施效果评价的理论基础

根据《事业单位工作人员收入分配改革方案》和《事业单位工作人员收入分配制度改革实施办法》的规定，事业单位绩效工资总额由上级主管部门核定，在核定的绩效工资总额内，事业单位可自主决定绩效工资的分配，绩效工资分配要以实绩和贡献为依据。国务院2015年颁布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出公立医院应通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。同时强化医务人员绩效考核，并将考核结果和个人薪酬挂钩。若从利益相关者角度来分析，公立医院绩效工资制度的实施，既涉及推行绩效工资的医院，更涉及绩效工资领取者，即公立医院从业者。因此，若要对绩效工资的实施效果进行评价，一方面可以基于医院整体层面，分析医院整体医疗服务绩效的变化趋势，另一方面，则可以立足于公立医院从业者层次，测定绩效工资对从业者工作态度和行为是否存在实质性影响。而组织内和员工个体行为的变化，暗含了从其主观认知、情感状况到行为的发展变化路径，若从这一角度评价绩效工资效果，可以依据组织行为领域的理论和相关构想作为核心研究支撑。

本质上看，公立医院推行绩效工资制度，是提高公立医院工作人员工资水平与其工作职责、工作条件和工作实际业绩之间的关联性，打破工资刚性，同时导入工资的可变性，进而推动工作人员个人工作实际付出和收入所得趋于动态相符，也促使不同工作种类、技能和实际产出的人员工资出现差异性，扩大了人际间工资的差距空间。不难看出，绩效工资制度的核心取向是增强工资的公平性。

公平性是薪酬管理的首要原则。[13]埃萨克（Issac）分析了绩效工资失败的案例，提出以往大多数绩效工资计划的实施之所以没有取得倡导者所预期的效果（如改进绩效），公平性是一个重要问题。[14]加比斯（Gabis）也指出，员工能否接受绩效工资的核心问题是评价过程是否公正有效。[15]

绩效工资的公平性与绩效工资多依据的绩效考核机制密不可分。绩效工资的实施，首先需要做详细的工作分析和人员实际绩效的考核与测度，然后再根据考核结果进行差异化工资分配。故绩效工资公平，很大程度上取决于个体对绩效考核公平性和准确性的感知。[16]绩效考核公平性是组织公正性在绩效考核情境下的反映，是被考核者对考核公平性感知。格林伯格（Greensberg）等人提出，绩效考核公平性包括考核的程序公平和结果公平两个不同维度。[17]陈丽芬针对企业员工的实证研究已经证实，绩效考核公平对绩效工资公平感有显著影响。[18]因此，评价绩效工资实施效果，须首先考虑其所依据的绩效考核制度是否公平合理性。

绩效工资的公平性还可能受到员工个体是否知晓工资系统的影响。工资系统认知（Pay System Knowledge）概念用以描述员工对组织工资运作系统的了解和理解，有实证研究已证实，员工对工资问题的了解与工资公平感存在正相关关系，[19]也是影响工资公平感和满意度最重要的因子。[20]费伊（Fay）则运用反例证明，缺乏对工资系统理解会降低员工满意感和对员工的激励。[21]

对于实施绩效工资的组织员工个体来说，实际的绩效工资所得是组织工资分配的结果，格林伯格（Greensberg）提出，分配公平是员工对其所获得经济补偿数量的公平感知[17]。亚当（Adam）的经典公平理论界定了个体如何感知分配公平，分配公平首先是个人公平，即个体通过比较所得/付出的关系，来形成对个人收入所得的公平性主观感知，同时，公平也会受到社会比较的影响，进而影响收入公平感和满意水平。

绩效工资是一种激励物，其制度目标是正向影响员工行为，提升员工工作投入(Job Engagement)。卡恩（Kahn）提出，工作投入是组织成员控制自我以使自我和工作角色相结合，通过生理、心理和情感三个层次工作并展现自己。[22]期望理论认为当个体相信通过努力达到的绩效能够被组织认可并获得奖励（如奖金、加薪等），而这些奖励恰巧可以满足个体目标时，可以激励个体付出高水平的努力[23]。绩效工资能否最终提升员工积极的工作行为，应是绩效工资效果评判的重要标准之一。

（二）研究设计

1.研究方法

为了探索公立医院从业者对绩效工资效果评价，本研究先采取了访谈法，对上海市8家市级绩效工资改革试点的公立医院负责绩效工资制度设计和管理的人员进行了访谈，以求掌握绩效工资具体制度规定和实施方案，并访谈了大约24名医院从业者（包括医务人员和管理者），以便初步了解从业者对绩效工资的认知和态度倾向，为编制问卷做准备（访谈过程共生成30000字访谈记录）。后续正式大样本的调查研究则运用的是问卷调查法。

2.调查问卷设计

问卷主要包括3个部分：

第一部分主要涉及人口统计变量，还包括专业技术职称、职务、专业类别等与医院工作和岗位设置有关的基础性信息。此外，还包括绩效工资实施后，收入结构及总额变动情况。

第二部分主要是关于绩效考核的题项。包括测度从业者对绩效考核政策知晓度的题项“你对单位绩效工资计发使用的绩效考核方法了解程度”、对绩效考核公平性和满意度测度题项“你是否对单位绩效工资考核制度感到满意”“您认为绩效考核制度是否合理”3个题项。

第三部分是关于绩效工资的题项。包括绩效工资实施后工资的变化等4个客观性题项。绩效工资个人公平测度3个题项，比如“实施绩效工资后，你总收入和付出相匹配吗？”（用收入/付出比感知结果加以测定），也涉及测定绩效工资制度知晓度的题项3个，同时还包括绩效工资对工作投入影响的测定题项“实施绩效工资后，您认为对工作产生实际影响了吗？”等3个题项。

3.问卷的发放与回收

问卷调查于2015年11月至2016年1月间进行，被调查对象为上海市级的3家大型公立医院（均为三级甲等）的从业者（在编员工）。调查中采取随机抽样的方法共发放问卷500份。对问卷进行逐一筛查后，获得有效问卷487份，回收有效率为97.4%。在被调查从业者中，女性比例高于男性，占61.3%；年龄分布相对集中于青壮年，26～40岁占65.1%，41～45岁占18.6%，46岁以上占8.2%；教育程度方面，大学本科占54.8%，硕士及以上占25.8%；工作性质方面，行政管理类占15.4%、临床占69.6%、医技占15.0%；职称方面，初级职称占55%，中级职称占32.9%，副高级职称及以上占12.1%；工作岗位方面，科级及院级领导占12.9%，专业技术人员占53.2%，一般员工占33.9%。

三、公立医院从业者对绩效工资实施效果评价结果

（一）绩效工资改革后从业者总收入变化

绩效工资实施后，就工资调整范围而言，有44.8%的从业人员工资有所变化（见图1），55.2%的从业者收入不变。其中，54.6%的一般员工工资发生变化，40.9%的专业技术人员工资发生变化，34.5%管理人员工资发生变动。

值得注意的是，就工资变化幅度来看，仅有11.7%的从业者工资有所增加，其中专业技术人员占79.0%，工资涨幅在5%以内，管理人员占17.5%，涨幅在5%～10%，一般员工占3.5%，涨幅在5%以内；另外，医院中有33.1%的从业者工资有所下降，其中一般员工占55.3%，减幅在6%～20%，专业技术人员占23.6%，工资减幅在10%以内，管理人员占19.1%，减幅在11%～20%。

图1 绩效工资改革后公立医院医护人员收入变化

可以看出，绩效工资实施对工资改变整体上相对温和，仅11.7%的人员工资有所增加，且多以专业技术人员为主。将近1/3的人员工资有所下降，多为一般人员。

（二）绩效考核制度知晓情况对绩效考核公正性影响

表1列举了绩效考核制度知晓度情况，可以看出，有相当比例的从业人员对绩效工资依据的绩效考核办法知晓程度并不高。其中，专业技术人员知晓程度最低，约37%的专业技术人员仅仅是“听过”或“完全不了解”。而具有行政职务的从业人员知晓度最高，“了解”和“非常了解”的占比78%。

表2是绩效考核制度知晓度对绩效考核公正性（使用的是合理性题项）的影响，通过模型检验结果，可以看出，绩效考核制度知晓度对绩效考核制度公正性有显著的正向影响（β=0.439, p＜0.01）。

表1 职务身份与绩效考核制度知晓度交叉列联表（N=487）

表2 绩效考核制度知晓度对绩效考核制度公正性影响模型

表3 回归系数

（三）绩效工资的公平性评价

收入/付出比感知是测定绩效工资公平性的重要题项。表4是专业技术职称与收入付出比交叉列联表，可以看出，在具有初级职称的职工中，认为其收入与付出不符的占84.7%，认为相符的仅占15.3%；在具有中级职称的职工中，认为其收入与付出不符的占73.1%，认为相符的占26.9%；在具有副高级及以上职称的职工中，认为其收入与付出不相符的占23.7%，认为相符的占76.3%。经过比较具有初级及以下职称和具有中级职称的职工更倾向于认为其收入与付出不相符，具有副高级及以上职称的职工更倾向于认为其收入与付出相符。

表4 专业技术职称与收入付出比交叉列联表

绩效工资满意度评价是测度从业者绩效工资公平性感知另一题项。前文中已经述及，工资系统认知可能影响到绩效工资公平感，工资系统认知包括对绩效工资制度的理解，也应包括对绩效考核制度的理解，故可以构建多元回归模型检验其关系，并将性别、年龄、岗位类别、职称作为控制变量。得到回归结果见表5，检验结果显示，绩效考核制度知晓度(β=0.119,P p＜0.05）和绩效工资知晓度 (β=0.392,p＜0.01）都会显著正向影响绩效工资满意水平。

表5 绩效工资制度知晓度、绩效考核制度对绩效工资满意度影响关系检验

职位类别也影响到绩效工资的满意度，表6是方差检验结果，可以看出，不同职务类别的从业者绩效工资满意度差异较大，其中管理类人员满意度最高（均值为2.89，用Likert5点测定，1为“非常满意”，5为“非常不满意”），一线的医务工作者对绩效工资满意度普遍较低，其中临床医务人员满意度最低（均值仅为3.12），显著低于管理类人员,但与医技人员差异不显著。

表6 职务类别对绩效工资满意度影响的方差检验

（四）绩效工资对工作行为的激励效果

从从业者对绩效工资对自身工作行为的影响结果来看（见表7），26.5%的从业者认为对从业者工作行为没有任何影响，另外44.2%的从业者认为存在负面影响。仅有29.3%认同绩效工资的正向影响。这也印证了最后题项的结果，大约56.8%认为绩效工资的实施“没有意义”，也是“无效”的政策。

表7 绩效工资对从业者行为影响效果感知

四、公立医院从业者对绩效工资效果评价的主要结论及讨论

本研究通过上海市级公立医院487名从业者的问卷调查和前期的访谈结果，主要得到如下基本研究结论：

第一，绩效工资制度的实施，并未给公立医院从业者的工资水平和工资结构带来全局性和震荡性改变。被调查的从业者一半以上并未觉察到工资改变，感知到工资上涨的仅为11.7%，且以专业技术人员为主，更有33.1%的员工工资有所下降，而工资下降的多为初级专业技术和一般人员。其原因在于，根据现有的绩效工资制度，医院的绩效工资额定总量被主管机构严格控制，在总额一定的条件下，3家医院都是按照科室、工作岗位、职务等级划分出不同绩效工资系数（即全员平均绩效工资的一定倍数），导致不同人员享有的系数存在梯度差异。结果是一部分人员工资的上涨，同时又导致了另一部分人员工资下降。而较大比例从业者工资未改变，其原因在于其中2家被调查的医院绩效总额中，具有弹性的奖励工资（奖励性绩效工资）比重过低，故基本对许多一般员工资没有太大实质性影响。所以，绩效工资的实施，并未从根本上打破原有的分配秩序，仅是在较低的水平上，温和地拉开了工资差距。

第二，虽然绩效工资影响所有公立医院从业者的每月的工资结构，但从业者对绩效工资及其相关考核制度的知晓度并不高，绩效工资相关政策较低知晓度，又显著影响了从业者对绩效考核和绩效工资体系公正性感知。医院管理者对绩效考核和绩效工资政策知晓程度最高，而作为医院核心人力资源的医务专业技术人员对政策知晓度最低。具体成因是作为传统的事业单位，公立医院传统的行政化色彩极为浓重，内部治理结构很不完善，决策权力过度集中于医院的行政管理层，民主参与管理程度很低，这使得绩效考核和绩效工资政策更多的是由管理层单边制定，从而限制了普通医务专业工作者对政策的参与和充分了解。有多位访谈中的受访者和参与问卷调查者在开放式问题中，都不断提及绩效工资政策“要公开，透明化”“请全面公开考核制度和工资方案”。

对绩效工资系统认知不足，会阻碍绩效的工具性感知（Instrumentality Perception），工具性感知是指员工感知到工作绩效作为工具，能够获得有价值的结果（如加薪）的程度，它反映了员工对工资和绩效关联性程度的主观感受。如果员工对绩效工资系统认知充分，那么就能充分预计到自己工作绩效将会在多大程度上影响工资水平，这种关联感知会进一步影响对绩效工资的反应，如公平感、满意度等[19]。医院从业者没有对绩效工资系统的充分了解，也就不清楚绩效和工资回报的具体联系如何，工资系统的运行结果对从业者而言完全是不可预期的，因而也是缺乏激励性的，就更谈不上公平。

第三，绩效工资的实施，未能有效地实现工资公平性，公立医院从业者收入不公平感知普遍比较强烈。从收入/付出比感知这一收入公平性评价来看，专业技术职称高低和收入/付出比紧密相关，初级、中级和高级职称的医院从业者存在明显的差序格局，初级从业者收入/付出不符感最高。其原因在于，3家被调查医院均将职称作为绩效工资分配的主要依据之一，职称越高，绩效工资享受的系数越高，致使不同职称之间的工资差距相对扩大，初级职称的工资总额出现相对减少的问题，在访谈和问卷的开放式问题中，多名初级技术职称人员抱怨“收入越来越少，付出却越来越大”“基层人员干的最苦，工资最低”。

从绩效工资满意程度这一收入公平性指标来看，相比于临床和医技这些专业的医务从业者，医院管理者群体对绩效工资满意程度更高，而临床、医技人员普遍满意度较低，特别是临床医务人员的绩效工资满意度最低。可以看出，尽管在国务院2015年最新颁布的《城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出，绩效工资要重点向临床一线、业务骨干、关键岗位等人员倾斜，但是从3家医院的实践情况来看，临床一线医务人员的利益并未被倾斜和保护，他们对绩效工资制度不满情绪较严重，在调查中，他们表示“临床一线的工作强度，收入和付出严重不符，建议提高临床医护人员的收入”。

基于调查，还可以进一步看出，3家医院的绩效工资方案和其依据的绩效考核方法，并不能被从业者普遍认同和接受，其原因在于，医院管理方在制定绩效工资分配方案和设定具体薪酬影响要素时，并未能充分、科学和周全地考虑不同从业者群体的实际工作情况、工作条件、工作强度，致使绩效考核和绩效工资方案制订相对简单，结果在一定程度上导致不同群体间收入分配矛盾的加剧。

第四，绩效工资对从业者的激励功能比较有限。从从业者对绩效工资对自身工作影响评价来看，仅有29.3%的人认为绩效工资的实施自己有正向影响，但有将近43.2%的人认同绩效工资实施是有意义的。可以看出，绩效工资的价值和意义，从业者并未全盘否定，但是其正向引导和影响工作行为，即激励员工的功能却未能充分实现。一些学者指出，要使绩效工资作为一种激励员工的机制，必须满足如下条件：（1）对绩效进行准确的评价，即应该使员工感知到自身努力和预期绩效之间的关系；（2）必须对工资和绩效之间的关系进行清晰的定义，即应该使员工感受到绩效和工资之间的关系；（3）员工认为可能获得的这些报酬是有价值的。[24][25]而根据调查可知，这些条件在公立医院的绩效工资制度运行中均不具备。布朗（Brown）[4]和比尔（Beer）[26]等学者认为绩效工资的效用，会受到环境因素的影响。前已述及，绩效工资对从业者工资改变非常温和，也就是，绩效工资强度（绩效工资占工资总额的比重）较小，相当比例的人员工资甚至没有改变。博科尼（Pokorny）提出，绩效工资对员工的激励效果由于个体收入心理参照点的存在呈倒U形，绩效工资强度的设计非常重要，过低的绩效工资强度会弱化激励性。[27]值得注意的是，本研究中44.2%的从业者认为，绩效工资对自身工作有负面影响，这在一定程度上吻合了戴克普（Deckop）等人研究提出的，由于绩效工资是一种竞争性激励，它常常会削弱员工们之间的凝聚力和合作精神[28]。绩效工资在被调查医院中体现出的对从业者激励功能的不足，这一研究结果和杜旌研究结果基本吻合，即在低度程序公平的组织里，绩效工资呈现一定的消极作用[9]。

五、研究启示与管理建议

从公立医院从业者评价看，总体上，绩效工资的导入并未实现设定的制度目标。根据本研究结果，事业单位绩效工资制度完善，可以考虑着重从如下方面入手：

第一，将绩效工资制度置于完整的薪酬体系中，对事业单位薪酬进行整体性改革。目前，国家对事业单位工资管控非常严格，工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴等多个模块构成，工资构成极为复杂，且工资标准缺乏具体、科学化的客观依据，传统色彩依然浓重，而且工资总额和岗位编制数量都被国家严格控制，同时缺乏动态年度工资增长制度，在上海、北京等地区，事业单位收入已经滞后于市场工资水平。本质看，事业单位工资缺失内部公平，也远未实现外部公平。因此，亟须对事业单位薪酬进行整体性改革，应重新将事业单位置于整个社会经济分配系统中，建立事业单位科学的薪酬管理体制，厘清基础工资和绩效工资不同的内容和属性，简化、清晰化工资总体构成，分析岗位价值、工作条件等，提高基础工资的内部公平性，并合理确定基础工资和绩效工资的比例关系，同时建立和企业市场化工资水平的可比和联动机制，使事业单位人员劳动价值逐渐回归的合理水平，事业单位如果不进行整体性薪酬改革，若工资标准长期僵化、缺乏科学的工资计量基础，且工资总额增长停滞，则单纯依靠绩效工资改革，很难真正推进事业单位绩效提升。

第二，对绩效考核和绩效工资进行系统性优化，以提升公平性。埃尔多安（Erdogan）提出，绩效考核公平性应涵盖考核系统公平、评估者公平、信息公平和人际公平。[29]据此，考核公平性首先要提升考核系统公平性，即设置的考核标准要清晰，能充分反映岗位职责和实际贡献，同时能被受众充分认可；评估者公平需要实施评估的人对工作充分熟悉；信息公平即单位需要在绩效考核时对员工予以充分解释，考核结果充分反馈并接受质询；人际公平是充分尊重不同群体，体现组织公正文化。在构建公正性的绩效考核的基础上，还需对绩效工资进行优化，需要建立明确、合理的绩效考核结果和绩效工资之间的关系。此外，绩效工资强度水平确定也至关重要，按照现行的制度，就是合理设置基础性绩效工资部分和奖励性工资部分，如果奖励性工资比重过低，绩效工资即名存实亡，反之，如果过高，会导致员工收入风险增加，降低工作安全感，极大地伤害组织文化。

第三，绩效考核和绩效工资政策制定与改进过程应公开、透明，加强民主参与。绩效工资由事业单位自由决定分配方案，但绩效工资政策制定绝不应该只局限在管理层内部，事业单位所有不同群体工作人员都是直接利益相关者，要建立有效的绩效工资制度及其激励机制，员工参与政策制定和改进整个过程非常重要，要自上而下、自下而上形成公开的双向沟通，充分尊重员工意见表达，统筹兼顾不同群体之间的利益。若实现绩效考核和绩效工资政策公开、透明，必将重塑事业单位的组织文化，建立起以绩效导向，合作共赢的新型劳动关系模式。