剑突下胸腔镜与前胸正中切口治疗前纵隔肿瘤合并重症肌无力的临床疗效对比

殷 佩，陈 泉，申江峰，卢开进

（南京医科大学附属泰州人民医院，江苏 泰州 225300）

胸腺瘤为最常见的前纵膈肿瘤，起源于胸腺上皮，约占纵隔肿瘤的20%[1]，总发病率约为千万分之十三。尽管其总体发病率较低，但它已呈逐渐增加的趋势，并且是最常见的纵隔肿瘤[2]。其中部分病人合并重症肌无力（Myashenia Gravis,MG），也是一种罕见的临床疾病，其特征在于自身免疫性异常，也是最常见的神经肌肉接头（Neuromuscular Junction NMJ）疾病[3]。其病理生理机制涉及产生异常抗体，其与骨骼肌NMJ 处的烟碱乙酰胆碱受体结合，导致NMJ 的改变和损伤等[4]。临床上，MG 患者出现不同程度的骨骼肌无力，累及眼球、延髓、眼球系统、呼吸系统和四肢[3]。有关文献的结果表明，40%至90%的MG 患者在胸腺切除术后获得缓解，而在未经任何手术药物治疗的MG 患者中，这一比例为10% 至20%[5]。Gripp 等人首次报道了重症肌无力患者经胸腺切除术后，肌无力的症状得到改善。随着手术技术的不断发展，通过正中胸骨切口切除胸腺瘤已成为治疗胸腺瘤合并重症肌无力的标准手术方法。但传统开胸手术，手术创伤较大，术后恢复慢，并发症发生率高。随着微创技术不断革新，胸腔镜下胸腺扩大切除术已成为胸腺瘤合并重症肌无力的主要手术治疗方法之一。为了充分对比研究胸腔镜剑突下入路与前胸正中切口治疗前纵隔肿瘤合并重症肌无力的临床疗效，本研究选取自2020年6月到2022年6月在本院住院治疗的20例胸腺瘤合并重症肌无力患者相关临床资料进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集我院2020年6月～2022年6月手术治疗的前纵膈肿瘤合并重症肌无力病例共20 例，观察组病例采用经胸腔镜剑突下入路，男6例，女4例，年龄18～72岁，平均(53±12.6)岁。对照组采取前胸正中切口入路，其中男3例，女7例；年龄35～78 岁，平均（46.5±13.8）岁。临床表现包括上眼睑下垂、复视、四肢体力下降。术前均口服溴吡斯的明，症状控制后，药量调整最低量后手术治疗。纳入标准：观察组及对照组纵隔肿瘤合并重症肌无力患者术前常规行胸部CT及胸部增强CT 明确诊断，并明确肿瘤与周围组织、血管关系，术前均未行肿物穿刺活检。术前检查示肿瘤直径4.5～10cm，平均（5.33±2.10） cm。所有患者术式选择均遵循患者意愿，术前签署前胸正中切口、经剑突下入路手术治疗知情同意书，本研究已经我院伦理委员会批准。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法观察组 麻醉采用单腔气管插管麻醉。麻醉成功后患者平卧位，在剑突下做一长约4～6cm的纵行切口，切开皮肤及皮下组织，钝性分离胸骨后间隙，置入胸腔镜，在前纵隔区域由下向上、由右向左充分切除肿物及周围胸腺脂肪组织，止血，留置纵隔负压引流管一根，逐层缝合切口。

对照组 患者平卧位，单腔气管插管，复合麻醉。取前胸正中切口，长约10～15cm，逐层切开皮肤及皮下组织，电锯从胸骨正中锯开胸骨，逐层分离肿瘤周围组织，彻底剔除肿瘤相邻的脂肪组织，止血，放置纵隔或胸腔引流管1 根，钢丝固定锯开的胸骨，逐层缝合胸壁切口组织。

1.3 观察指标与判定标准比较两组患者临床指标，主要包括：术后慢性疼痛、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、术后住院时间及术后并发症发生率等。

1.4 统计学分析采用SPSS Statistics 27.0.1 对研究数据进行计算，用率（%）表示，用χ2检验；用±s表示，进行t 检验，以P<0.05，为有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究显示观察组手术时间、手术出血量、术后引流量、拔管时间以及住院时间均显著低于对照组（P<0.05）见表1。

表1 对比两组患者手术相关指标

2.2 术后肌无力疗效观察组的重症肌无力治疗与对照组差异不显著。见表2。

表2 对于两组患者肌无力疗效

2.3 术后并发症比较观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 对比两组患者术后并发症发生率

3 讨论

胸腺瘤是一种常见的纵隔肿瘤，病因和病理学不清楚。由于其潜在的侵袭性和易受累的周围组织，诊断后首选手术治疗。常用的手术方法包括颈部切口、后侧胸部切口、前外侧切口和胸中切口。但由于传统开胸手术的创伤相当大，胸部完整性受损，膈肌运动的影响，很容易引起严重的并发症，如术后肺不张、肺部感染、呼吸功能不全等。这将导致患者康复缓慢，住院时间延长和成本增加。随着微创技术在外科领域的发展，胸腔镜手术（VATS）越来越多地应用于纵隔肿瘤的手术切除，创伤小、视觉更清楚，对呼吸系统的创伤和影响最小，因此，在胸腺瘤的治疗中可以达到令人满意的效果[6]。本次研究可见，观察组患者手术时间缩短，手术出血量及术后引流量减少，拔管时间更短，减少术后并发症，加速术后康复，缩短了住院时间。出现这种差异与胸腔镜手术切口小，手术时间短，创伤较小有关。但胸腔镜操作复杂困难，对操作人员的技术要求很高，部分病例因腔镜手术视野局限致未彻底清除胸腺周围脂肪组织，为MG 复发留下隐患。它在胸腺切除术中的作用仍然存在争议。然而，在本次研究中术后重症肌无力疗效方面，两组没有观察到显著差异，可能与本研究手术例数偏低有关。与传统的开胸手术相比，我们普遍认为，胸腔镜微创手术一定比开胸术好，这是一种误解。首先，微创手术是指恶性胸腺瘤的浅表切口和根治性手术。无论是在开胸术还是胸腔镜手术，术中切除范围及淋巴结的清扫无明显差异。此外，胸腔镜手术是有条件的，并非所有胸腺瘤都适合在内镜下切除。对于胸腺瘤外侵明显，瘤体较大者，大多采取常规手术切口，本研究中排除了瘤体较大或者外侵明显的患者，以排除分组干扰。有些患者在手术过程中可能会遇到一些意想不到的问题，并改变开胸术，例如大量出血或肿瘤粘附引起的手术困难。总之，患者是否适合胸腔镜手术，胸外科医生应在手术前完成所有检查，充分评估，并根据具体情况制定最合适的手术方案。

综上所述，本研究表明，与传统的开胸手术相比，胸腔镜手术缩短了手术、住院时间和胸管引流时间。并减少了术中出血和并发症的发生率。