胸腔镜下解剖性肺段切除在肺结节治疗中的运用

申江峰，贾卫光，卢开进，王 嵩，谢于峰

（泰州市人民医院 胸外科，江苏 泰州 225300）

随着生活水平的不断提高，常规体检中胸部CT检查被广泛运用，体检发现肺结节的病人日益增多，在三维重建技术的帮助下，越来越多的单位肺段切除技术得以顺利开展[1]。三维重建技术未被广泛运用时，不少患者不得不行肺叶切除或肺楔形切除手术，这对患者肺功能要求较高或使得患者损失过多的肺组织，影响患者术后生活质量。但肺段切除开展初期对术者亦有较高要求，开展有一定难度。我们回顾分析了我院运用三维重建技术指导肺段精准切除治疗肺结节性病变22例的治疗过程，术前我们借助胸部薄层CT扫描获得患者胸部影像资料，通过三维重建软件，精准重建目标肺叶的重要结构，了解其气管及血管的结构和变异，准确定位结节所在肺段，根据结节所在位置结合患者肺部结构，科学规划手术路径。在确保手术效果的情况下选择肺段、亚段手术，这也使患者术后并发症相对较少，术后亦能快速康复，同时可最大可能保护患者肺功能，保证其远期生存质量。通过我们的临床验证，肺段切除是治疗肺结节的一种安全有效手术方式，可以予以广泛应用和推广。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料22 例患者中男10 例，女12 例；年龄37～72 岁，平均（46.2±3.5）岁。因肺部症状行胸部CT 检查发现结节8 例，无症状体检发现结节14 例。出现肺部症状包括咳嗽4 例，胸痛2例，胸闷不适2例。所有结节均小于2cm，纯磨玻璃变或磨玻璃充分超过50%。单发结节20 例，多发结节2 例。所有患者术前常规性胸部薄层CT 检查、肺功能、血气检查、心电图、腹部超声及骨扫描。根据具体情况行心脏超声检查，影像学考虑肺癌可能行头颅MR。

1.2 术前规划术前患者常规行胸部薄层CT 检查，通过其胸部薄层CT的影像文件借助于三维重建软件（Mimics20），我们重建目标肺叶的气管、动脉、静脉及结节，精准判断患者气管及血管情况，了解其走形及其变异[3]，明确结节所在的肺段，准确定位，科学制定患者手术方案及预演手术流程。

1.3 手术过程手术在全麻常规双腔插管，单肺通气下完成。一般使用三孔法，观察孔位于腋中线第8 肋间，主操作孔一般取第5 肋间腋前线位置，部分患者位于第4 肋间腋前线位置，辅助操作孔肩胛下听诊三角处。

进胸后根据结节解剖位置和三维重建情况，预先判断肺结节位置，常规在预估结节位置的肺表面予缝线缝合或电灼标记。根据术前三维重建的情况及手术规划，使用“镂空法”分离靶静脉、靶段气管及动脉，直至显露目标段的段气管，在确认靶段气管无误后，使用直线切割缝合器离断段支气管。使用“膨胀萎陷”法结合段间静脉明确段间平面，根据段间平面的特点及发育情况，使用电刀或者超声刀，直线切割缝合器分离段间平面肺组织[4-6]。手术结束后根据常规膨肺、漏气情况进行缝合或者喷撒胶水或者止血材料覆盖。

标本常规送快速冰冻，根据病理结果及淋巴结是否转移进一步决定是否行肺叶切除及淋巴结系统清扫。术后常规放置胸管。

1.4 手术类型见表1。

表1 手术类型

2 结果

全组无围手术期死亡，术后肺漏气时间大于7天1例，术后痰血1例，每日痰中带血，咯血痰约20ml，经对症及对因治疗后均治愈。术后病理结果显示：良性疾病3例：炎性实变伴机化1例、错构瘤、结核各1 例；原发恶性肿瘤19 例：其中微浸润腺癌3例，原位腺癌16例。

3 讨论

胸腔镜技术改变了胸外科的发展，胸腔镜肺叶切除技术也得到了广泛的运用，肺楔形切除及非解剖性肺段切除被运用在肺结节治疗中，但精准肺段切除却由于各种原因未能得到广泛开展。临床上越来越多的肺结节被诊断，需要行肺段切除的病人越来越多[7]。借助三维重建技术，加以培训后胸腔镜精准肺段切除技术在地级医院广泛运用成为现实。

本组所有病例均根据NCCN指南符合以下条件之一的拟行肺段切除[2,7]：（1）原位腺癌；（2）CT显示＞50%的GGO（磨玻璃样结节）成分；（3）放射监测体积倍增≥400天；（4）心肺功能差、不能耐受肺叶切除的肿瘤；（5）不适合楔形切除的，良性或性质不明的结节以及孤立性转移瘤。恶性病例确保肺段切缘宽度≥2 cm，或大于肿瘤直径。本组患者术前临床分期均为较早的患者，术后病理分型为原位腺癌及浸润性肺癌，对于Ia 期的肺癌患者行肺段切除不仅可以确保手术效果，同时还最大限度保存了患者的肺功能，对于肺功能较差的患者更是保护了其肺功能，使其术后生活质量显著提高。患者行肺段切除与肺叶切除，其远期生存率并无差异[8]。我们在早期开展时主要存在解剖不熟悉及手术技巧不够，通过反复学习术后手术复盘，不断提高解剖及术中辨认水平，明确动脉及气管，静脉尽可能少断，术前认真准备，进行充分的手术方案的预估，术中操作求精求细，不一味追求手术速度及为了段切而段切[9]。

我们的手术路径是“三孔法”，其暴露效果佳，操作方便，特别是对于初学者来说更有优势，成长曲线相对较短，术中如遇意外情况能及时方便地处理，在开展成熟后亦可过渡到单操作孔或单孔[10]。手术可根据具体不同的肺段，选择不同的手术入路及手术流程。根据情况优先分离肺裂、静脉或动脉，在分离段间血管及气管时如遇到难以分离的淋巴结，不必强行分离，可迂回或将淋巴结向远端分离，暴露一定的空间可处理气管或者血管即可。在术中分离段血管及段平面时，如有小出血或渗血时可以纱布填压后先行其他手术步骤，待出血停止后再继续手术步骤。如遇较大出血可选择中转开放或者更改手术方式[11]。膨胀萎陷法确认段间平面[10]，使用纯氧或者笑氧膨肺后单肺通气，待15～20分钟段间平面出现后，根据情况选择直线切割缝合器或者电刀分离段间肺组织，离断段间平面肺组织时需确保切缘距离，必要时需微调切缘，背离临近肺段。离断后术中常规注水膨肺了解肺部漏气情况，表面覆盖耐维或者喷涂生物蛋白胶，漏气严重时可适当缝合减少术后漏气，如术后持续漏气则使用胸腔低负压持续吸引，本组患者无二次手术，两例患者术后漏气时间偏长，适当延长拔管时间，全治愈出院。术中根据情况选择22#或26#胸管，根据上下肺不同肺段放置一到两根，引流管放至胸顶，胸管尽可能多剪侧孔，以保证引流通畅，术后胸腔引流小于100ml/天，胸片复张后拔除胸管[11]。

三维重建技术可明显缩短肺段解剖的学习曲线。肺段解剖相对于肺叶更为复杂，变异更多，肺段的解剖复杂不仅仅表现在支气管的解剖复杂，同时也表现在其气管、血管变异更为多见。如没有三维重建技术，肺段学习非常困难，对肺段的支气管及血管的变异认识则是相当困难。借助重建的三维图像，可以更形象直观地学习肺段解剖，明显缩短学习曲线，更快地掌握肺段解剖。了解肺部解剖变异，加深对肺段空间解剖的认识，可以更快更好地掌握肺段解剖及对重要结构的辨识。

三维重建的运用可以明显缩短肺段手术的学习时间。开展初期术前一定要仔细阅读CT及三维重建图，了解血管气管走行及变异，进行充分的术前评估[12]。再通过视频学习和术中练习，在一定的肺叶切除的基础上，可以逐步开展段手术。可以从简单段切除（如背段、舌段、固有段）过渡到开展亚段或者联合亚段切除，可明显缩短肺段手术的学习时间。

三维重建的运用可以精准开展肺段手术。肺段手术的核心是重要解剖结构的术前评估和术中辨识，段气管的辨识是手术成功的关键，通过术前的三维重建，术前可以精准辨识患者拟手术区域的重要结构，精准指导手术开展，避免手术区域重要结构的辨识错误[13]。同时可以精准判断结节所在位置，指导手术术前规划。在术中拟断段气管时需仔细辨认并确认无误后才可离断。

近年的开展过程证明胸腔镜解剖性肺段切除技术是安全可靠的，并可以在广大地级医院顺利开展，但需要严格把握相关手术指征，从而使该技术更好地为更多患者服务[14]。随着三维重建技术的广泛开展，可明显缩短肺部解剖的学习曲线，提高手术术前评估的准确性，指导术中手术的精准操作，减少手术风险，确保手术效果。随着肺段技术的日益成熟，肺亚段切除亦会得到更多的开展，三维重建技术将进一步推动肺亚段及亚亚段的手术发展。三维重建技术不仅可用于肺段切除手术，在泌尿、普外、骨科及神经外科亦有广泛运用。