精准理念下以膜为解剖标志在腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝无张力修补术中的应用

刘贵远，周海华

（泰州市人民医院 普外科，江苏 泰州 225300）

腹股沟疝是一种常见疾病、多发疾病；腹股沟疝的发生主要是因腹股沟区腹横筋膜的薄弱或缺损而导致的；治疗方式以手术为主，回顾历史，腹股沟的外科治疗经历近200 年，从最初的传统性腹股沟疝修补术到开放无张力修补术，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术作为腹股沟疝外科治疗的一种方法逐渐被大家认可，并在各级医院逐渐被推广；腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术（Laparoscopic Inguinal Hernia Repair,LIHR）主要包括腹腔镜下经腹腹膜前无张力修补术（Transabdominal Preperitoneal Prosthesis TAPP）[1]和腹腔镜下完全腹膜外无张力修补术（Totally Extraperitoneal Prosthesis TEP）[2]，相对于开放式腹股沟疝无张力修补术，LIHR的开展除了需熟悉腹腔镜的操作，还要熟悉腔镜下腹股沟区的解剖结构，故熟练掌握LIHR前需要一段相对长的学习曲线。在开展初期，为了更好地完成LIHR，缩短学习曲线，我们回顾分析了2015年4月～2019 年4月期间开展的TAPP资料，评估以膜为解剖标志开展精准TAPP的方法在初期成功开展的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取分析2015年4月～2019年4月期间开展的TAPP，共80 例，80 例患者按照是否以膜为解剖标志分为2 组，观察组：以膜为解剖标志行TAPP；对照组：传统开展的TAPP。所有患者术前均经B超或腹部CT确诊为腹股沟疝；入选标准：（1）患者年龄18～70岁；（2）均为单侧初发腹股沟疝；（3）无严重心肺功能障碍者；（4）无肝肾功能障碍者；（5）近期未口服阿司匹林、华法林等抗凝药物；观察组：男性患者29例；女性患者11例；平均年龄（53.0±12.3）岁；直疝26例，斜疝14例；合并高血压9例，前列腺增生症8例，便秘8 例；对照组：男性患者22 例；女性患者18 例；平均年龄（58.0±11.3）岁；直疝21 例，斜疝19例；合并高血压5例，前列腺增生症9例，便秘6 例；两组在性别、年龄、疝气类型及合并症间比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者或家属均于术前签署执行同意书。

1.2 手术方法麻醉成功后，患者取仰卧位于手术台，常规0.5%碘伏消毒皮肤，铺无菌巾、单，脐下1cm 沿皮纹取横行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，置入10mmTrocar，作为观察孔，于患侧腹直肌外缘平脐取12mm 横行切口，对侧腹直肌外缘平脐稍下方取5mm 横行切口，建立气腹。观察腹股沟区情况，明确诊断。

Bogros间隙的分离：于内环上缘2～3cm至患侧髂前上棘之间电剪弧形打开腹膜，以腹膜为解剖标志，借助腹膜返折线，游离腹膜前间隙，钝性+锐性游离上、下缘，外侧游离至髂腰肌、髂前上棘，见图1。

Retzius 间隙的分离：于脐内侧韧带外侧与腹壁下血管之间切开腹膜、腹膜外筋膜深浅层，近入耻骨膀胱间隙，并沿腹膜外筋膜浅层扩展Retzius间隙，见图2。

精索腹壁化：仍以膜（腹膜）为解剖标志，向头侧牵拉，保持腹膜与精索间的一定张力，顿锐交替分离，将腹膜与腹膜外筋膜深层分离，疝囊完整回纳腹腔或者高位结扎，使腹膜继续向下游离超过内环口约6cm 以上，整个过程始终保持精索及输精管表面的膜外筋膜深层的完整性，见图3。

图1 Bogros间隙

图2 Retzius间隙

图3 危险三角区

1.3 观察指标观察2 组患者术中出血量、手术时间、引流液量、术后住院时间、术后疼痛情况。

1.4 统计学分析本研究中所有资料均采用SPASS 软件进行数据分析，计量资料均用±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，比较用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中所有患者均行TAPP，术中未出现中转开放手术情况，膜前负压引流管拔出指征为24 小时引流量少于10ml，通过术后随访（6 个月），均未出现血清肿，无腹股沟疝复发；观察组出现慢性疼痛1 例（2.5%），对照组出现8 例（20%）；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者在术中出血量、手术时间、住院时间等方面的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。通过本组研究我们发现，以膜为解剖标志行TAPP的精准疝分离是完全可行的，它能有效减少术中出血、缩短手术时间及住院时间、减轻患者术后慢性疼痛；根据血清肿形成的原因，虽然本术式不能完全避免术后手术区域的渗液，但可以减少渗液量，减少放置引流管的时间，间接减轻患者负面情绪。

表1 2组患者术中及术后临床资料对比

3 讨论

著名外科解剖学家Astley Cooper 曾说过，“在所有需要外科治疗的人体疾病中，没有哪种比治疗疝需要更多地把精确的解剖知识和外科技能完美结合了[1]；随着微创外科技术的发展，医学理念也发生了显著的改变，从传统的粗放性外科逐渐向“精细操作、创伤小”的现代精准外科转变，尤其随着“精准肝脏外科”的提出，加之一系列的临床基础解剖研究，精准外科理念的提出更符合当下外科的范式，除了肝脏外科，结直肠癌“CME、TME”就是在以膜为解剖的基础上提出的、更符合恶性肿瘤根治的理念，精准的定义是解剖复原、病变根除，周围正常组织无损和功能无损；并要求全面、三维、显微；操作要求稳定技术、轻柔精细、无废步[4]。

传统经验外科模式正在向着现代精准外科模式转变，对外科手术提出了更高的要求：即对机体最小的创伤、获得最满意的治疗效果[5]。在疝和腹壁外科领域，我们致力于寻找更好的修补材料、手术方式来降低疝的复发，降低并发症，随着精准外科理念的深入，在疝的外科治疗过程中，可以依据腹腔筋膜犹如“洋葱环”“圆环套圆环”的膜生理解剖为基础[6]，在精准理念的指导下，进行腹腔镜下经腹腹膜前疝无张力修补术；在操作过程中，我们依据以下三个方面：（1）在腹腔镜高清视野引导下进行精细操作；（2）利用“电刀、超声刀”等热兵器进行解剖结构间的锐性分离；（3）依据疝的定义，疝囊系腹膜的外凸，即疝囊的膜与腹膜系一整体，操作过程中始终以精细化膜为解剖标志指导“剥脱”疝囊。

高清腹腔镜带给视野更清晰的画面及更准确的解剖层面，图像的清晰及放大功能，让术者能更好地辨别重要的神经、血管、筋膜等组织结构。腹股沟疝发生的解剖基础是耻骨肌孔区域的缺损或薄弱，而腹股沟疝修补过程就是封堵耻骨肌孔或者加强此区域的筋膜组织。进行TAPP，首要步骤就是耻骨肌孔空间的建立，在这个空间的建立中，涉及“两间隙，一壁化”，两间隙主要是Bogros间隙和Retzius间隙，一壁化是精索的腹壁化。腹腔镜下腹股沟疝修补术后常见的并发症有急慢性疼痛、血清肿等[7]。急慢性疼痛主要是疼痛三角区神经的损伤及受到刺激引起患者术后腹股沟区疼痛不适。以膜为解剖标志，在整个过程中，所涉及到的膜分别为腹膜、腹膜外筋膜深浅层、腹横筋膜；壁层腹膜指导Bogros 间隙的分离，分离过程中沿着腹膜将腹膜外的脂肪推向腹壁侧（腹膜—腹膜外筋膜深层间隙），避免进入错误的解剖层次，减少髂腹下神经、腹股沟神经的损伤，以及与补片接触的机会，从而降低术后疼痛发生的几率。以腹膜外筋膜浅层为标志，指引Retzius 间隙的分离；根据目前解剖结构来讲，Bogros 间隙与Retzius 间隙不在同一个层次内，两个间隙的贯穿需要打通腹膜外筋膜深浅层位于输精管内侧的融合筋膜，具体过程见图4。血清肿是手术操作过程组织损伤导致渗血、渗液，聚集于术区，不能及时引流，进入阴囊或者滞留于腹膜前间隙中而形成的。腹膜外脂肪层位于膜外筋膜浅深层间，内有较多的分支血管，损伤后不易止血、或出血量大；而腹膜与膜外筋膜深层间有细小的滋养血管，在分离过程中利用电凝容易止血，减少渗液量；精索的腹壁化就是将壁层腹膜与包裹生殖血管和输精管的腹膜外筋膜深层分离，以膜为解剖标志，腹壁化过程中可以避免破坏膜外筋膜深层，从而保护生殖血管及输精管、神经、髂血管等重要脏器组织。

图4 TAPP术中由Bogros间隙进入Retzius间隙操作示意图

以膜为解剖标志行精准的TAPP是安全的、可行的，给予术者以参考标志，更容易建立操作空间，进而降低手术操作难度、缩短学习曲线、减少术中出血及术后渗血、降低术后慢性疼痛的发生率，创伤小、且安全可靠，值得推而广之。