早期经皮穿刺置管引流对重症急性胰腺炎合并急性坏死物积聚的疗效分析

焦晨阳，杨 斌，伏亦伟，赵治彬

（泰州市人民医院 消化科，江苏 泰州 225300）

2013 年发表的修订亚特兰大分类标准重新定义了急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的严重程度，并明确定义了AP的局部并发症。急性坏死物积聚（acute necrotic collection,ANC）是AP 的局部并发症之一，其定义为发生在坏死性胰腺炎的液体或坏死组织积聚，包括胰腺或胰周组织坏死[1]。然而该标准对ANC 介入治疗的指征及时机未作出明确表述，因此目前临床对ANC 介入治疗的指征及时机尚存争议。本文就SAP 并发ANC 早期经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）的疗效进行探讨。

1 对象与方法

1.1 病例来源2015 年9 月至2019 年9 月泰州人民医院收治的并发ANC 且临床资料完整的SAP患者33例。其中16例为治疗组，另外17例为对照组。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）参考修订亚特兰大分类标准[1]符合SAP 诊断；（2）发病第5～7天完成增强CT检查；（3）参考修订亚特兰大标准ANC为增强CT上表现为一区或多区无强化的非液体密度影，积聚物周围没有壁包裹，位于胰腺实质或胰周组织[1]，由2 名从事CT 诊断的影像科副主任医师共同阅片后认定存在ANC；（4）经积内科治疗7 天后仍存全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；（5）临床资料完整。

排除标准：（1）慢性胰腺炎急性发作的患者；（2）合并有严重的心肺基础疾病、恶性肿瘤、妊娠；（3）胰腺外伤或胰腺手术引起的AP。

1.3 治疗方法对照组予常规内科保守治疗，观察组在常规内科治疗的基础上早期（在发病10天内）经超声引导下行PCD治疗。

1.4 观察指标患者病死率、肠蠕动恢复时间、住院天数、住院费用。治疗前后（入院第1 天及入院第14天）的血白细胞（WBC）计数、C-反应蛋白（CRP）、急性生理慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE）II评分。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件，正态分布的连续变量以均数±标准差（±s） 表示，比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组临床结局及症状缓解情况比较治疗组及对照组分别有1 例及2 例死亡，病死率分别为6.3%（1/16）、11.8%（2/17），差异无统计学意义（x2=0.309，P=0.523）。对照组中有3例患者入院第19、21、32 天因感染性坏死行PCD 治疗，1 例第22 天因感染性坏死行胰腺坏死清除术。治疗组无患者行外科手术。治疗组及对照组肠蠕动恢复时间、住院天数，住院费用分别为5.13±1.45、6.94±2.51d，（t=2.64，P=0.013）；21.75±6.61、29.94±13.70d，（t=2.164，P=0.037）；10.29±4.60、13.67±4.51万元（t=2.132，P=0.041）。

2.2 两组患者的实验室指标及APACHEII评分比较两组患者入院第1 天WBC、CRP、APACHEII评分差异无统计学意义。治疗组第14 天的WBC、CRP、APACHEII评分均低于对照组，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组患者治疗前后的实验室检查及APACHEII评分

3 讨论

目前关于ANC 的治疗方法及干预时机尚存一定的争议。有研究表明，60%的ANC 可自行吸收或包裹，无需早期干预，过早的穿刺或引流可引起定植菌沿导管逆行，从而增加感染性坏死的风险[2-4]。因此2013美国胃肠病学会指南建议除非出现胃流出道梗阻或胆道梗阻等情况，无症状的ANC 均不需要干预治疗[5]。2012 年国际胰腺病协会和美国胰腺病协会联合发表的指南提出若无菌性ANC 患者器官衰竭持续数周可考虑干预治疗，但最好等包裹形成后[6]。欧洲内镜学会的指南中也提出合并ANC 的患者若器官衰竭持续数周不缓解则进行侵入性治疗。中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》中也有类似的表述[7]。

然而SAP患者病情差异较大，器官衰竭持续时间从数天到数周不等，因此目前是否对器官衰竭持续时间长的SAP患者进行早期穿刺引流尚存争议。指南中提出的器官衰竭持续数周可考虑行穿刺治疗，而“数周”的定义过于模糊，临床很难界定。从病理生理角度上讲，ANC中含有大量的胰酶及炎性介质会加重患者的全身炎症反应及器官衰竭持续时间。而器官衰竭持续时间越长，ANC发展为胰腺坏死组织感染的可能性也就越大[8]。印度的一项研究发现对于持续器官衰竭的患者早期行PCD 治疗和形成包裹性坏死之后再干预同样安全有效[9]。张长青等进行的一项前瞻性研究表面早期PCD 可改善患者的症状，减低患者的CRP、IL-10 等指标，且无一因置管发生感染[10]。因此国内有学者建议若器官衰竭持续存在1至2周，即使未发生感染性胰腺坏死，也应早期积极穿刺引流[11]。

本研究中纳入的SAP患者早期行PCD治疗后，患者的肠蠕动恢复、血清炎症标志物下降速度、住院时间及住院费用较内科保守治疗有一定优势，且治疗组中无1 例发生感染性胰腺坏死或需要外科手术干预，而对照组中有4 例患者发生感染性坏死，其中1 例行需外科手术干预。本研究中治疗组患者无1例因PCD而产生并发症。综上认为，对于SAP 并发ANC，PCD 是一项安全有效的治疗方法。然而本研究中纳入的样本量较少，且为回顾性研究，关于PCD 的安全性及有效性尚需更大样本的前瞻性研究进一步评估。