腹腔镜联合胆道镜行开腹胆道术后胆总管结石的临床疗效

陈 曦，袁 寅，周红兵，杨兴业

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

胆道术后胆总管结石复发是胆道外科较为棘手的难题。再次胆道手术时，术者会因既往手术粘连、解剖变异等情况容易发生副损伤，而采取传统开腹的手术方式。近年来随着腹腔镜、胆道镜等技术的快速发展，这类病人已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌。我院2016年4月至2021年2月，共完成了开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术37例，取得良好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男16 例，女21 例，年龄36～68岁，中位年龄51岁。其中因胆囊结石行开腹胆囊切除术后再行腹腔镜胆总管切开取石术(1apa⁃roscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)18 例；因胆囊、胆总管结石行开腹胆囊切除、胆总管切开取石术后再行LCTD 12 例，包括两次开腹胆总管切开取石T管引流术后再行LCTD 2例；因肝内外胆管结石开腹行胆囊切除、胆总管切开取石术后再行LCTD 5例；开腹行胆总管切开取石、肝左外叶切除术后再行LCTD 2例。经腹直肌切口16例，经右肋缘下切口21例。开腹手术距腹腔镜再手术时间最长者为20年，最短者为9 个月，均为择期手术。再手术前行B 超、MRI+MRCP 等影像学检查进行评估，明确胆总管直径及结石数目，所有病例均排除肝内胆管狭窄及恶性肿瘤。

1.2 手术方法因患者存在腹腔粘连，术中有可能中转开腹，术前应备好开腹手术器械。气腹建立前先在腹壁进行戳孔定位（图1）。采用气管插管全身麻醉，患者体位、术者站位同一般LC。因脐下缘远离原手术切口，遂在脐下缘闭合法建立气腹，压力设定为12mmHg。置入腹腔镜，观察腹腔内粘连情况，大多数病例为右上腹粘连（图2）。腹腔镜监视下，在左上腹无粘连区穿刺置入5mm Trocar 作为主操作孔，在右腋前线处粘连下方穿刺置入5mm Trocar 作为辅助操作孔。利用超声刀先分离原切口处腹壁与大网膜、肠管的粘连，注意紧贴腹壁分离，左手下压粘连的肠管及网膜形成一定的张力，以防热损伤肠管（图3）。右上腹的粘连松解后，完成另外2 个操作孔的穿刺。在剑突下穿刺10mm Trocar作为主操作孔，在右肋缘下锁骨中线穿刺5mm Trocar作为辅助操作孔。

图1 气腹建立前先在腹壁进行戳孔定位

图2 开腹胆道术后右上腹粘连

图3 利用超声刀分离原切口处粘连

置入操作器械，对第一肝门处粘连重、解剖关系不清者，沿肝圆韧带右侧、紧贴肝脏向下分离，找到肝十二指肠韧带。胆总管辨别困难或者胆总管判断不清时，用分离钳夹持7 号针头进行穿刺，有胆汁流出证实为胆总管后，电钩纵形切开约1cm，经主操作孔置入胆道镜探查，通过胆道镜操作孔放入取石网篮取出结石，结石较大者放入预先置入腹腔的标本袋中。结石取尽后经剑突下主操作孔置入修剪好的合适型号T 管于胆总管内，采用4-0 可吸收线间断缝合胆总管前壁，再行注水试验证实缝合处无渗漏。于肝十二指肠韧带Winslow 孔处放引流管l 根，T 管及引流管分别自右肋缘下锁骨中线及腋前线戳孔引出体外。

2 结果

37 例腹腔内均有不同程度的粘连，以原手术切口下方粘连最为明显，以膜状和束带状粘连为主。本组均顺利完成，无中转开腹，无胆瘘、胆管损伤、肠管损伤等严重并发症，手术时间为135（90～180）min，术后平均住院7.8（5～9）d。术后2 周T 管造影，发现胆道残余结石1 例，术后3个月经T 管窦道取出。本组37 例随访4 个月至5年，术后复查无结石残留及复发，无胆管狭窄。

3 讨论

胆道术后胆总管结石复发的治疗较为棘手，既往手术导致腹腔粘连，改变了肝门部原有的解剖结构，为二次手术带来困难，因此，内镜下十二指肠乳头切开取石术（endoscopic sphincter⁃otomy stone，EST）常被认为是首选治疗方案，使有开腹手术史者避免了胆道再次手术。然而，EST有其适应证，受结石大小、数目及内镜医生技术的限制，部分取石失败的患者需转为LCTD或开腹手术；其并发症一直备受关注，近期并发症发生率为8%～10%，包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等，重者危及生命[1]；同时，EST是一种破坏性手术，导致Oddi 氏括约肌永久性丧失功能，造成肠液向胰胆管反流，引起多种远期并发症[2]，包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄及胆管癌，发生率为12%。因此，更多的外科医师开始对EST持审慎的态度[3]。目前认为EST对老年人或伴有严重疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石患者是最好的选择，对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远期后果而谨慎使用[4]。

随着腹腔镜设备及技术的快速发展，既往腹部手术史已不再是腹腔镜手术绝对禁忌[5]。此类患者肝下、胆总管附近虽有不同程度的粘连，但分离不困难。我们在熟练开展LCTD 的基础上，对37 例合并胆道手术史的胆总管结石再发患者，实施再次LCTD，取得良好的临床疗效，具有痛苦小、恢复快、住院时间短的微创优势。但腹腔粘连会影响气腹建立、Trocar 置入以及胆总管的寻找，需要一定的操作原则和手术技巧。

再次LCTD最为关键的技术难点是建立气腹及分离腹腔粘连时避免各种副损伤的发生[6]。第一戳孔的位置应遵循“既远离粘连部位又有利于手术”的原则，戳孔距离原手术切口5cm 以上时方能采用盲穿[7]。笔者在手术中，均采用闭合法建立气腹，无1 例发生与穿刺相关的并发症，说明有腹部手术史的患者并非闭合造气腹的禁忌。原切口下方和第一肝门处的粘连是造成手术困难的主要原因，粘连带中有较多的新生滋养血管，在这种情况下，要求术者仔细、耐心分离，遵循“宁伤腹膜不伤肠管”的原则。在远离粘连的部位如左侧腹穿刺5mm Trocar，置入超声刀等操作器械进行分离，使用超声刀松解粘连，能明显减少术中出血和组织损伤，缩短手术时间。当切口下方的粘连分离后，结合气腹前的腹壁定位，剑突下主操作孔放置于肝左内叶下缘5cm 与肝圆韧带交界处；锁骨中线戳孔应在肋缘下4cm 处，因为T 管从该戳孔引出，解除气腹压，该戳孔将向上移2～3cm，如果紧靠右肋缘放置Trocar，T管容易弯曲且患者有伴随呼吸节奏的疼痛感。

胆道术后的患者，胃窦部常和大网膜一起粘连于肝圆韧带右侧，十二指肠第一、二段上移封锁肝门部，结肠肝曲常上移使肝右下间隙消失。因此应沿肝包膜分离，避免损伤肠管。分离粘连时需注意解剖路径，应尽量从相对正常的部位开始，然后由易到难、由外侧到内侧、沿肝缘向肝门部方向，由浅入深逐渐分离出Winslow孔、肝十二指肠韧带。肝与膈肌间的粘连不要分离，这些粘连不但不会影响腹腔镜胆道手术操作，反而能使肝脏贴于腹壁易于肝下间隙的显露。

既往开腹胆道手术会导致解剖关系不清，即使再行开腹手术也比较困难，况且腹腔镜下视野比较局限、缺乏手的触感等原因，均造成胆总管的寻找比较困难。笔者的经验是首先要保证术野清晰，使用电钩、超声刀进行锐性分离，不要撕扯，减少出血；其次，结合术前的MRI+MRCP 进行定位；最为关键的是，术者要熟悉解剖，沿着肝圆韧带右侧向下分离，可到达肝门找到肝十二指肠韧带，对不能肯定为胆总管者，可用分离钳夹持7 号针头经主操作孔送入腹腔反复穿刺，看到有胆汁流出即可证实为胆总管。术中可采取多种取石手段相结合，如胆道镜网篮取石、钬激光碎石等，保证结石清除率。