基于胜任力的多学科协作培训模式在急性胸痛规范化培训教学中的应用探讨

邱 敏，龙明智，郦俊华

（南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011）

2013 年，住院医师规范化培训制度在我国正式启动。2019 年国家卫生健康委员会在《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中提出为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能,能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师是住院医师规范化培训的主要目标，强调要以培育岗位胜任力为核心。美国于20世纪60年代最早提出胜任力评价，2001 年，正式用于所有的专科医师培训，已经获得诸多有较大影响力的成果。因此基于胜任力的医学教育已成为很多国家医学教育的主要途径，其实质是以培养优秀临床医师为目标。目前我国住院医师规范化培训的课程体系，师资带教，临床实践等方面面临许多问题，这就需要优化规培课程体系建设和师资带教，使学员在规培中临床能力得到显著提升[1]。

急性胸痛是临床最常见的病症之一，病因繁多，主要有急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂及心包炎等，临床医师除了掌握心内科专业的知识外，还需具备心外、消化、呼吸、胸外、心电生理和影像学等方面知识，患者才能得到及时有效的诊治。多学科协作（Multidisciplinary team,MDT）诊疗是以循证医学理念为引导，以患者为中心，以多学科联合诊疗为基础向患者提供全面、综合以及个体化的最佳诊疗方案，在急性胸痛中MDT 模式发挥了重要作用。而由于急性胸痛的复杂性、危重性致使其在规范化培训中成为重点与难点。采用基于胜任力的MDT 教学法能增强学员团队协作，激发学习热情，提高临床实践技能，强化临床综合诊疗能力，达到使规培学员快速掌握急性胸痛规范化诊治教学任务的目的。

1 在急性胸痛培训中实施MDT培训模式的必要性

急性胸痛临床表现多样，部分患者病情重风险高，病情变化迅速、致残率和致死性高，救治时间要求高。急性胸痛病因复杂多样，病情严重程度差别大，可能涉及呼吸、消化、心外、胸外、影像学科等相关学科，因此胸痛诊治流程的规范化，早期快速的鉴别诊断，准确的危险评估分层、合理分流、科学高效的救治，有效救治时间的缩短，对降低患者的病死率和并发症发生率尤为重要[3]。

在急性胸痛的临床教学中，如何在有限时间内学员如何掌握快速、准确诊断和鉴别致死性胸痛的病因并予及时科学救治，成为教学的难点和重点。传统的教学方法，各专科教师在教学过程中主要注重传授书本知识，教学重点常侧重于疾病在本专科中的诊治原则,不擅长其他专科的诊疗，导致学员知识碎片化，难以形成规范化、整体化的诊疗思维。若患者合并有多个疾病或诊断鉴别有困难时，专科化教师的教授能力往往不能满足规培医生的学习需求，针对这种需求多学科教师共同参与的MDT模式教学则应为首选。

由于目前医学专科越分越细，住院医师对涉及多学科的复杂病例已难以胜任。从临床实际看，以患者疾病诊治的需求为导向，多学科协作则越来越重要。MDT是基于询证医学，以病人为中心，依托多学科团队，通过多学科讨论某个临床病症，为患者制定最合理的规范化、个体化的诊治方案。规培医师通过开放讨论平台（MDT），多科讨论、观念碰撞，详细完整地讨论分析病例病情特点，归纳出在诊治方案制定过程中不同科室的考量因素，回顾以往基础知识，并完成新的循证医学证据学习，从而创造性地凝练出解决临床问题的关键性观点，而不是运用原有的非计划性的片面化诊疗思维。在急性胸痛规培中，这种MDT 模式既是优化的诊疗手段，也是一种全方位的学习平台。恰当而准确地运用MDT 模式，可起到一举多得的教学效果。

2 MDT培训国内现状

多学科协作于20世纪90年代首先在肿瘤领域出现，目前已经成为欧美发达国家临床实践中不可或缺的部分，多学科诊疗模式有助于各专科医师之间的合作与交流，将医疗资源整合利用，为促进各专业疑难疾病的诊治水平、提高综合实力、以及开展新技术和科研创新等方面都提供了较好的途径，为医院学科发展带来了新的机遇。MDT在我国开展时间短，但发展迅速，国内一些大型综合医院相继开展了以MDT 为理念的教学方法，取得了良好的教学效果[4,5]，教学内容包括消化道肿瘤、骨肿瘤、普外科危重患者、心肺复苏教学、老年医学教学等，MDT 教学模式可与PBL、CBL等教学方式结合，有利于规培医师拓宽临床思维，激发学习能动性，深入理解基础理论，提高独立学习能力。

我院心内科从2016 年即成立了胸痛的多学科协作诊疗中心，诊疗团队包括心内科、心外科、呼吸科、消化科、放射科，常规开展胸痛的MDT诊疗，既为患者提供了高质量的诊疗服务，又激发了教学的积极作用。2017 年，我院正式成立胸痛中心，依托多学科（以心内科和急诊科为骨干救治力量，包括心外学、胸外学、消化内科、呼吸内科、影像学科等相关科室）协作的技术团队，使胸痛患者能够得到更加快速准确的评估和诊治，减少误诊漏诊的发生，改善患者预后。胸痛中心的成立对病患救治率的提升、医生技术的提升、学科的发展都有很大的促进和帮助。正是基于这样的工作平台，我们在急性胸痛教学中针对规培医师也适当开展了以胜任力为导向的MDT教学模式。

3 实施方法

合理的MDT 流程，能够保证良好的教学效果，MDT 教学的主要步骤为[6]（1）选择适合的典型教学病例，带教老师于课前一周让学员充分了解患者病历情况，包括主诉、病史、个人史、用药史、体格检查、实验室检查等资料；（2）讨论提问，基于急性胸痛诊疗原则，提前向规培生布置学习任务，从多方面、多角度、多层次提出相应的问题，让规培医师在熟悉教学病例的基础上查阅国内外相关文献回答疑难问题，掌握相关疾病诊治进展和循证资料，教师针对性适当指导；（3）带教老师组织培训生集体分析讨论病例、提出规范化诊治方案及相关临床问题，总结患者的病情诊断和处理策略；（4）MDT 讨论，根据该病例的特点，组织各专科教师从各自的专业角度对典型病理的临床表现、检查方法、诊断依据、治疗方法等进行讨论，制定出完善的诊治方案，并简明扼要地梳理重要知识点；（5）反馈改进，病例学习完毕后规培医师集中阐述各自学习体会，分析总结规培医师遇到的相关问题。

参考孙宝志[7]教授提出的临床医生岗位胜任力模型结合我院的实际情况，在教学结束后重点考核学生诊疗规范、理论知识、技能操作、医患沟通、团队合作、自学意识和职业道德方面的岗位胜任力。通过MDT 运用，培养了学生综合分析问题解决问题的能力，临床思维和科研能力，可以使学生运用所学的基础知识与临床知识，站在临床医生的角度分析、解决疑难问题，把典型病例相关的多学科知识关联并应用于临床实践，从而提高综合业务能力，拓宽临床思维。

4 问题及展望

综合现有MDT 教学，亦有一些需解决的问题[5,6]，（1）需要教学医院配备MDT 教学师资，拥有良好的教学环境和丰富的病例资源，具备先进的图书资料检索系统，方便学生查阅及阅读文献。（2）需要带教教师以学生为中心，在教学讨论过程中作为参与者与学生互动讨论。这就要求教师将本身具有的MDT 诊疗经验及教学经验融会贯通，掌握学科前沿进展。（3）目前一个MDT 教学单元所需时间较长，可能更适用于大纲上的难点或重点掌握的疾病。（4）初始接触MDT 教学时，规培医师常会在串联知识、提炼要点、表达思路、文献查阅、归纳要点等方面存在问题，教师可通过事先进行流程讲解，引导规培医师发现并解决问题，适当培训规培医师检索方法及分析文献方法，提升学生发现问题并解决问题的能力，理解多学科知识的之间的联系，提升文献获取信息查阅能力，提高自主学习的能力，改善MDT 诊治思维，提高岗位胜任力，成为优秀的住院医师。

总而言之，以胜任力为导向的MDT 培训模式，虽然还在初级探索阶段，但对于教和学都产生了积极的促进作用。以胜任力为导向的MDT教学模式，既符合当前住院医师培训过程中的教学需求，又能针对性地培养规培生的临床思维，整体提升规培生的临床能力，达到了教学相长的目的，最终达到住院医师规范化培训的目标：培养一批适应医学科学技术和卫生事业发展需求的“厚基础、宽知识、强能力、高素质”的临床医师队伍。