选择性半肝血流阻断在肝癌肝切除术中的效果分析

李 平

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，约占全球肝癌病例一半以上[1]。到目前为止，肝切除术仍然是治疗肝癌的首选方法。由于肝脏组织脆性大、富含血窦及肝内血管分布复杂，且我国肝癌患者大多合并肝硬化，肝门区门静脉系统大量侧支开放，术中极易发生大出血[2]，而术中的出血量与病人的预后密切相关[3]。因此，如何有效控制术中出血成为影响手术成败的关键。阻断入肝血流可减少这种危险，常用的全肝入肝血流阻断法（Pringle法）可有效减少术中出血量，使手术视野清晰，但阻断全部入肝血流对无瘤区肝组织易造成明显缺血性损害，对患者术后恢复产生影响。选择性半肝血流阻断（selective hemihepatic vascu⁃lar exclusion，SHVE）是肝切除时仅阻断患侧半肝入肝血流，不阻断健侧的方法，可以减轻术中对健侧肝组织的缺血损害，本研究探讨了SHVE法在肝癌肝切除术中的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年10月至2012年4月行肝癌肝切除术32例，男23例，女9例，年龄31～79岁，平均47.1岁。同期采用选择性半肝血流阻断法20例，全肝入肝血流阻断法12例。所有患者心、肺、肾功能均无明显异常，术前肝功能Child-Pugh A级27例，B级5例（术前均调整至A级）。术前均经过B超、CT或MRI显示肝脏实性占位性病变。其中原发性肝癌26例，继发性肝癌2例，胆管细胞癌4例，合并肝硬化17例，合并门静脉癌栓3例，术前行肝动脉栓塞治疗2例。肿瘤均为单发，局限于半肝以内，肿瘤直径最大14cm，最小2cm，平均6.3±3.1cm，肿瘤位置：左外叶12例，左内叶9例，右前叶4例，右后叶7例。手术方式：右半肝切除6例，左半肝切除9例，肝部分切除17例。

1.2 肝脏血流阻断方法

1.2.1 SHVE组：选择性半肝血流阻断法（n=20）：在肝门横沟上方切开肝包膜约l cm，分离左右肝门结构分叉处，直角钳沿Glisson鞘向后向下绕于肝门，自门静脉与下腔静脉间隙用直角钳带入F8尿管以备阻断患侧入肝血流，如行半肝切除，可结扎切断患侧肝动脉、门静脉及肝管，再行半肝切除。如行肝部分切除，可用F8尿管阻断患侧肝血供。肝术毕松开止血带恢复血流。

1.2.2 Pringle组：全肝入肝血流阻断法（n=12）：在小网膜松弛部打开小网膜，以直角钳穿过小网膜孔，于肝十二指肠韧带后方绕过一条F8尿管，切肝时束紧肝十二指肠韧带即可阻断入肝血流。一次阻断时间控制在15～20min，超过20min根据需要复流5min后再行阻断。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标的比较 术中两组阻断时间、出血量、输血率、手术时间比较见表1，两组术中指标比较无明显差异（P＞0.05）。

表1 两组患者术中指标比较

2.2 术后指标的比较 术后两组并发症、住院天数、肠道功能恢复情况见表2，肝功能（ALT、AST）恢复时间见图1，比较发现，选择性半肝血流阻断患者术后肝功能恢复时间、肠道功能恢复时间、总体住院天数都明显缩短，术后并发症明显减少，有利于术后的恢复。

表2 两组患者术后结果

图1 两组患者术后ALT（P＜0.05）和AST（P＞0.05）恢复情况

3 讨论

肝脏切除方式及血流控制是手术成功的关键环节，与术后的并发症及病死率密切相关[4]。选择性半肝血流阻断法，保留健侧半肝的正常入肝血流，可以避免或减少Pringle法带来的缺血再灌注损伤和随之继发的肝功能不全，甚至肝功能衰竭等严重并发症，也可以避免剩余肝脏发生缺血，防止肠系膜血管淤血，保持血流动力学稳定，并能清晰地显示肝切除的分界线，此点在行肝右前叶或中段切除时甚显优势。我们的研究发现SH⁃VE组和Pringle组在术中指标与住院死亡率比较无明显差异，而术后并发症、住院时间、肠道功能恢复时间存在显著差异（P＜0.05）。Chau等[5]对120例有肝功能损害行肝切除的患者进行回顾性研究，发现半肝入肝血流阻断法在减少出血量方面与Pringle法同样安全有效，但前者较后者更能促进术后肝功能的早期恢复，与我们的结果一致。Wen等[6]通过回顾性分析94例肝癌患者经不同阻断方法行肝切除后发现，采用悬吊法半肝入肝血流阻断安全实用，可以显著减少出血，促进肝功能的恢复，尤其是对合并有肝硬化的患者。邱应和等[7]认为半肝入肝血流阻断在控制出血方面与Pringle法一样有效，但在术后肝功能的早期恢复方面则优于后者。Wang等[8]人通过纳入4个研究的meta分析，发现半肝的血流阻断可以减少肝切除术后的肝损伤。

Pringle法可显著降低术中出血量、减少血管损伤保证手术安全进行，因此该技术在肝外科中仍占有重要地位，但对肝功能的影响较大，影响病人的愈后。选择性半肝血流阻断法不造成全肝缺血或持续性缺血，但要求术者对第一肝门解剖的熟悉，操作时耐心细致，术中能够减少出血，有效地保护剩余肝脏功能，防止热缺血一再灌注损伤。此方法操作简单、安全省时，一般手术器械即可完成，对于肝癌切除中出血的控制，防止肝功能衰竭及并发症的出现作用显著，是一种简单、实用的方法，值得提倡。

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