肿瘤化疗患者拒绝使用PICC导管原因的质性研究

董云亚，丁金霞

（安徽医科大学第一附属医院 肿瘤科，安徽 合肥 230022）

PICC导管即经外周静脉置入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC），是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的导管[1]。它主要应用于长期化疗及静脉高营养治疗的患者[2]，有效地防止药物的刺激和外渗，保护了血管，减轻了病人反复穿刺的痛苦，使患者可以完成多周期的整个化疗过程。其稳定性好，滴速不受肢体活动的影响，感染率低，并发症少，控制了医疗风险，同时杜绝了医疗事故的发生[2,3]。但是临床上仍会有部分患者拒绝使用，本研究通过质性研究的方法，深入了解患者拒绝使用导管的真实原因及需求，从而提出针对性的建议，更好地为患者服务。

1 对象和方法

1.1 对象

在2014年4月至7月期间，采用目的抽样的方法于安徽合肥某三甲医院肿瘤科，选取23例需要置管的化疗患者，其中男性14例，女性9例，姑息化疗5例，术后辅助化疗18例，胃肠道癌症患者10例，肺癌患者6例，乳腺癌患者4例，卵巢癌患者2例，颈部恶性肿瘤患者1例，。样本量以不再有新的主题出现，即资料饱和为标准[4]。受访者均为病理确诊肿瘤患者，思路清晰，正确表达，无精神症状，自愿接受访问并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本次研究采用质性研究的现象学研究方法，运用半结构式个人深入访谈收集资料。由2名PICC导管护士拟定访谈提纲，告知患者访谈的目的、方法、时间（约20min）、地点（一般在单人病房或者宣教室）、内容，并签订知情同意书。访谈提纲包括：（1）是否了解自己的病情及治疗疗程；（2）是否了解PICC导管；（3）被告知需要穿刺置管时的心理感受；（4）决定拒绝使用导管的主要因素；（5）希望医院、护理人员及家人关于导管方面给予哪些帮助。访谈者应该随时做好访谈笔录，并注意观察受访者的表情、肢体，充分掌握访谈技巧，抓住重点，灵活应对各种情形，制造轻松氛围等。

1.2.2 资料分析 访谈结束2名PICC导管护士通过Colaizzi现象学[5]7步分析法详细分析：（1）仔细阅读访谈的资料；（2）对访谈资料进行整理，找出有利于研究的内容；（3）对有意义的内容进行分析、归纳、标记；（4）根据标记的内容总结出相关的主题；（5）写出详细，符合研究的叙述；（6）辨别出有无相似的主题；（7）将整理过的结果反馈于受访者，保证真实性。

1.2.3 质量控制 （1）研究者通过平时对患者的细心护理，与其建立良好的护患关系；（2）研究者掌握良好的沟通技巧，访谈注意事项；（3）研究者充分掌握PICC导管的相关信息、操作以及后期维护技能。

2 结果

2.1 主题一 疑惑

2.1.1 对于导管本身的材质、有效期、穿刺部位等信息不了解。

2.1.2 PICC导管的应用解决了很大一部分因为药物外渗导致血管的不可逆性损伤，许多患者不清楚化疗药物，特别是发疱剂药物的危害，其外渗会导致局部组织坏死[6]。

2.1.3 因为患者文化程度不等，接受医生、护士、家属给予的疾病信息量不同等导致对疾病的了解不一，这些都会给护理人员宣教时带来许多不便。

2.2 主题二 顾虑

2.2.1 合肥周边地区以农业户口居多，大多收入有限，PICC导管虽已纳入医疗保险部分，但加上后期维护的费用，多数患者还是认为比较昂贵。

2.2.2 部分患者仍然继续工作或者承担着家庭的主要角色，考虑到导管会影响美观以及自己和家人的生活。

2.2.3 每个家庭都会有不同的决策者，通常一些文化水平较低的老年患者及中年女性会让家属、子女做决定。

2.3 主题三 担心与紧张

2.3.1 尽管护理人员已经充分告知置管的过程，但是对于从未有过置管经验的患者而言，还是会担心是否疼痛，穿刺成功率等。

2.3.2 因为置管后的维护关系到并发症的发生进而影响导管留置时间[7]，所以几乎所有的受访者都会有这方面的烦恼，生活可以自理的患者会担心时间是否充足，维护地点的远近，操作人员专业性等。生活不能完全自理的会担心家庭护理的质量。

2.3.3 PICC置管常规要签署知情同意书的，上面明确告知可能会出现的并发症：导管堵塞，导管断裂，静脉炎，局部感染，穿刺部位渗血、水肿，局部疼痛，湿疹等会导致患者的紧张。

2.4 主题四 不信任

由于现在医疗环境的恶化，加上肿瘤患者自身心理因素[8]，许多患者表现出对医护人员的不信任。

3 讨论

3.1 关注患者心理感受，努力解决患者困难

本次研究提炼出患者的心理感受包括：疑惑、顾虑、担心与紧张。患者的这些心理直接影响患者对PICC导管的选择。患者出现这些心理感受的主要原因在于没有客观、准确地了解PICC导管的知识和信息。而临床中存在着为避免患者外渗风险而过度选择PICC化疗途径的现象，忽视了患者的个人需求[9]，因此可能对癌症患者的治疗、生活造成雪上加霜的影响[10]。根据知-信-行理论，个人的行为受知识和信念的影响。因此，护理管理者一方面要加强PICC导管护士的培训，强调以整体的、系统的思维看待患者，重视其心理感受对治疗选择的影响；另一方面，努力创造学习环境，积极组织开展科室会议，鼓励患者及家属积极参与，定期举办PICC导管知识讲座，增加患者对PICC导管的正确认知，减少不适应心理。在本研究中，有部分接受访谈的患者希望医院可以扩大维护网络，细化至乡镇医院，减少自付费用。因此，医院可以制作PICC维护视频的网页，光盘等，便于后期患者的家庭维护。

3.2 加强建立信任关系，提高沟通效果

本次研究发现，有部分患者因为对医护人员的不信任而拒绝使用PICC导管。医（护）患间的不信任已成为目前临床中冲突的主要原因，影响患者的选择和医护人员工作的顺利开展。因此，建立信任关系、提高沟通效果已成为此类问题的重要解决方法。根据信任的类型和特点，医护人员的知识、技能、动机、成果是建立信任关系的重要方面。因此，除了加强PICC导管护士的培养和规范管理外[12]，还应强化护士的动机，要以患者为中心，而不是为了完成绩效任务。并且，针对新护士难以和患者建立信任关系这一普遍现象，应指导新护士加强对自身成果的展示，向准备PICC置管的患者介绍自己成功穿刺的案例，及在此过程中需要患者配合的方面，以此和患者建立信任关系。此外，在沟通过程中，还可使用其它重要的沟通技术，如共情、自我表露、倾听等，提高沟通效果，最终目的是为患者的治疗、护理和康复提供专业性支持。

3.3 正向引导同伴支持，重视非专业性社会支持

本次研究发现，患者同伴间的信息交流会影响PICC置管的选择。同伴是指与其相处的具有相同社会认知能力的人。同伴关系是一个多侧面、多水平的网络结构，是指某种属性相同或相似者之间的一种共同活动并相互协作的关系，或者主要指属性相同或相似者之间或心理发展水平相当的个体间在交往过程中建立和发展起来的一种人际关系。临床中同伴支持主要指病友支持，它发挥着积极和消极两方面的作用：如果患者间的信息交流结果是正向的，会为患者带来正能量，有利于患者的治疗和护理；但如果患者间交流的信息是不理性的、错误的，则会不利于患者的治疗和护理。因此，科室管理者一方面应告知病人不能盲目听取不成功案例，应寻找专业支持提供更好的帮助；另一方面，要增加榜样的作用，选择PICC置管成功的患者定期为首次选择PICC置管的患者解说心理路程、成功护理的原因等，发挥正向的同伴支持作用。

4 结论

本研究通过对23名肿瘤化疗患者进行深入访谈，探究患者拒绝使用PICC导管的真实想法，通过上述讨论，我们总结出在临床工作中，医务人员应该重视患者心理感受和需求，真正从患者的角度出发，解决患者实际问题，做出有利于患者的置管决定。通过信任关系提高沟通效果，让患者了解到PICC的意义。正向引导同伴支持，从而提高患者PICC置管率，降低患者反复穿刺的痛苦，提高生命质量，而不是一味地为了提升医护人员自身穿刺技术，完成工作的绩效任务。

[1]魏素臻,王爱红,李贵新,等.肿瘤化疗患者PICC致静脉炎的相关因素分析及预防研究[J].中国实用护理杂志,2010,26(8A):5-9.

[2]段超,李传英.国内PICC置管患者健康教育的研究现状及进展[J].肿瘤预防与治疗,2012,25(6):407-411.

[3]刘玉萍,孙静旬.患者对PICC的态度及其保留选择性的相关因素[J].中华现代护理杂志,2012,18(13):1534-1539.

[4]刘明.护理质性研究[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[5]Colaizzi P.Psychological research as the phenomenologists view it[M].New York:Oxford University Press,1978.

[6]黎贵,张淑君,徐波.化疗药物静脉外渗的循证护理[J].中国护理管理,2013,13(3):12-15.

[7]Bourgeois F C,Lamagna P,Chiang V W.Peripherally in⁃serted central catheters[J].Pediatr Emerg Care,2011,27(6):556-561.

[8]刘燕，孙华宾，卓飞霞.恶性肿瘤患者的心理状态与护理干预[J].中国实用护理杂志,2011，（Z1）:219.

[9]柏兴华，苏兰若.肺癌患者携带PICC导管放化疗协同治疗期间真实体验的质性研究[J].中国医学工程，2013,21(3):181-183.

[10]张晓辉，沈陵，宁剑伟.探讨PICC置管穿刺成功的因素[J].中国当代医药,2012,19(8)：119.

[11]吉洁,程云,夏文兰,等.临床护士PICC维护知识技能和培训需求的现况调查[J].护士进修杂志，2013,28(23):2129-2132.

[12]姚晖,朱建英.PICC专科护士核心能力评价指标的构建[J].护理学报，2012，19(5):16-19.