树立合理用血观念 加强科学综合管理

庄俊玲

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液内科，北京100730

树立合理用血观念 加强科学综合管理

庄俊玲

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液内科，北京100730

合理用血;输血风险;血液科

编者按:合理用血一直以来都是医疗机构关注的话题，蕴含着大学问。在2014年北京协和医院第六届“合理用血周”活动中，来自外科学系、内科学系、妇产科学系、麻醉科、急诊科、输血科的专家们作了14场精彩纷呈的合理用血学术讲座。通过分析用血现状，分享合理用血经验，直面用血中的问题和挑战，达成了坚守协和安全用血文化、保持多学科协作优势、遵循循证医学证据和用血指征、结合病种与个体化治疗、使患者最终获益的共识。现将讲者或科室撰写的部分研究成果以“合理用血专栏”形式予以发表。通过分享经验，以期达到持续推进合理用血、确保患者安全的目标。

输血是人类历史上重要的里程碑，临床输血历史已超过100年，大量患者的生命因输血而得以挽救;尤其是战争推动了输血的应用和发展，第一次世界大战期间开始冷藏血制品，二战期间美国红十字会成立。但输血在挽救生命的同时，其危害也逐渐受到重视，1943年报道输血传播肝炎，上世纪60年代越南战争期间接受输血的士兵发生了严重的急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)，更为严重的是1987年出现输血感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)……而输血的风险还远远不止这些。

输血的危害

美国胸科医师协会 (Society of Thoracic Surgeons，STS)节血指南2007版总结了输血的危害［1］，主要包括传播感染病原，如病毒、细菌等，病毒感染发生率约为1/100万，而输血造成的细菌感染高达1/2000。除此之外，输血相关的免疫反应也多种多样，如发热(1/100)、溶血 (1/60 000)、白细胞引起的器官损害(1/20～1/50)、急性肺损伤 (1/2000)，甚至死亡。输血后24 h内机体免疫系统一过性激活，而后则长期处于抑制状态，不利于疾病恢复［2］。

由于血源紧张，血液贮存成本高，心脏手术或其他大手术等需要大量输血的患者可能接受库存血输注。新鲜血一般指采集2周之内的红细胞。加入不同抗凝剂的红细胞保存时间不同，其中枸橼酸-葡萄糖(acid-citrate dextrose，ACD)抗凝剂21 d，枸橼酸盐-磷酸盐－葡萄糖 (citrate phosphate dexerose，CPD)抗凝剂28 d，CPD加入腺嘌呤 (citrate phosphate dexerose adenine，CPDA)抗凝剂35 d［3］，然而红细胞贮存21 d时细胞膜已经开始出现皱缩，稳定性下降;35 d时这种变化更为明显［4］。大量输注库存血可能导致溶血、高钾血症以及抗凝剂造成的凝血障碍［5］。一项针对6002例接受心脏手术患者的研究发现，输注库存血(贮存时间＞14 d)组比输注新鲜血 (≤14 d)组住院死亡率显著升高 (2.8%比1.7%，P=0.004);另外，输注库存血组呼吸衰竭、肾功能衰竭及急性肢体缺血等并发症的发病率亦显著高于输注新鲜血组［6］。因此，节约用血、合理用血对需要输血的患者意义重大。

血液科在合理用血中的作用

普及合理用血观念，提高合理用血认识

尽管异体输血应用十分广泛，但开具输血医嘱的医师常常缺乏相关培训，不熟悉输血相关指南，甚至对输血存在一些错误认识，如输血能改善营养、纠正低蛋白血症、提高免疫力、预防术后伤口感染、促进伤口愈合等等;而恰恰相反，输血使免疫系统失能，难以发挥正常作用。

目前国内广泛采用卫生部2000年制定的输血指南［3］，规定血红蛋白 (hemoglobin，Hb)低于70 g/L可以接受异体红细胞输注，Hb超过100 g/L不需输血，介于两者之间则需根据患者代偿能力、脏器功能和病因等具体情况决定。国外最新输血指南由美国麻醉医师学会 (American Society of Anesthesiologists，ASA)2006年制定［7］，输血标准和国内接近，只是Hb低限定为60 g/L，同时强调Hb不是决定患者是否接受输血的唯一标准，应该根据患者的心脏功能、年龄、动脉氧合情况等综合考虑。

输血还包括输注其他血液成分，包括血小板(platelet，PLT)、新鲜冰冻血浆 (fresh frozen plasma，FFP)、冷沉淀等，输注这些成分同样有传播病原、产生血小板抗体、造成凝血异常等风险。

血液科医师应熟悉输血指南，严格掌握输血适应证，并有义务向其他医师介绍输血危害，树立节血意识。

鉴别贫血病因，识别高危出血患者

贫血并非最终诊断，若非急重症患者，需要先对贫血的病因进行鉴别，主要包括红细胞生成不足，如再生障碍性贫血 (aplastic anemia，AA)、骨髓异常增生综合征 (myelodysplastic syndrome，MDS)、各种血液肿瘤造成的骨髓造血空间抑制、造血原料缺乏 (缺铁或维生素)、促红细胞生成素 (erythropoietin，EPO)缺乏等;红细胞破坏增加，如溶血性贫血、机械因素等;失血，如手术、凝血功能障碍、药物过量等。在输血支持的同时，需要治疗原发病，从根本上纠正贫血。

另外，很多其他疾病或状态伴有凝血异常和出血风险，需要血液科会诊协助。据粗略统计，北京协和医院每年血液内科会诊约1500例次，其中15%为出凝血异常，多科会诊中这一比例高达1/4。对于血友病患者围术期出血管理，合并血小板异常，复杂或高危出血手术如心脏手术、病理产科等，有效止血对患者转归意义重大，因此血液科和手术科室应密切合作，做好止血预案，共同处理疑难出凝血异常。

节约用血的方法

促红细胞生成素:EPO主要在肾脏间质小管合成，肾性贫血发生的主要机制为EPO合成不足。在美国，若透析患者均能使用EPO，每年能节约用血8%。肿瘤患者也常合并贫血，而且贫血会影响放疗及化疗效果，应用EPO能够显著减少肿瘤患者的输血量［8］，且目前并无确切证据表明 EPO能促进肿瘤细胞生长［9］。虽然应用EPO增加治疗费用，如2006年美国用于肿瘤患者的EPO就达39亿美元，但输血带来的花费和危害也同样巨大。一些长期输血依赖的慢性疾病，如AA和MDS，大量输血可能造成铁过载，继发血色病进而导致器官功能障碍、无效输血等问题，应用EPO+祛铁治疗能够减少红细胞输注，改善铁代谢。

重组凝血因子:重组凝血因子主要用于先天性或获得性凝血因子缺乏或消耗造成的出血，其中血友病最具代表性。北京协和医院血液内科血友病门诊成立于2007年，是世界血友病联盟 (World Federation of Hemophilia，WFH)指定的国际血友病治疗中心，目前登记随访的血友病患者超过1700例。定期宣教，规范化应用重组人凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物等大大降低了患者血浆、冷沉淀及红细胞的输注量。另外，对难治性手术出血、病理产科、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等危及生命的出血患者，重组活化凝血因子Ⅶ (recombinant factor VIIa，rFVIIa，诺其)止血效果确切，可阻断出血和凝血障碍的恶性循环，改善疾病转归或争取进一步治疗的机会［10-11］。

总而言之，血液科是应用血制品的主要科室之一，除严格掌握输血适应证外，还需在多科会诊中发挥作用，协助做好危重出血患者的止血管理;并让更多的临床医师了解输血风险，树立科学用血、合理用血的观念。

［1］The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，Ferraris VA，Ferraris SP，Saha SP，et al．Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery:the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline［J］．Ann Thorac Surg，2007，83(5 Suppl):S27-S86．

［3］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 (原卫生部)．关于印发《临床输血技术规范》的通知［S/OL］．(2000-06-02)．http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3589/ 200804/18676.shtml

［4］Hovav T，Yedgar S，Manny N，et al．Alteration of red cell aggregability and shape during blood storage［J］．Transfusion，1999，39:277-281．

［5］Murphy GJ，ReevesBC，Rogers CA，et al．Increased mortality，postoperative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］．Circulation，2007，116:2544-2552．

［6］Koch CG，Li L，Sessler DI，et al．Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery［J］．N Engl J Med，2008，358:1229-1239．

［7］American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies．Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies［J］．Anesthesiology，2006，105: 198-208．

［8］Littlewood TJ，Bajetta E，Nortier JW，et al．Effects of epoetinalfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotherapy:results of a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］．J Clin Oncol，2001，19:2865-2874．

［9］Ludwig H，Crawford J，Osterborg A，et al．Pooled analysis of individual patient-level data from all randomized，doubleblind，placebo-controlled trials of darbepoetinalfa in the treatment of patients with chemotherapy-induced anemia［J］．J Clin Oncol，2009，27:2838-2847．

［10］The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，Ferraris VA，Brown JR，Despotis GJ，et al．2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］．Ann Thorac Surg，2011，91:944-982．

［11］Anselmi A，Guinet P，Ruggieri VG，et al．Safety of recombinant factor VIIa in patients under extracorporeal membrane oxygenation［J/OL］．Eur J Cardiothorac Surg，(2015-04-23)．doi:10.1093/ejcts/ezv140.http://ejcts.oxfordjournals.org/ content/early/2015/04/22/ejcts.ezv140.abstract．

R457.1

A

1674-9081(2015)04-0275-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.008

2015-06-01)

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