合理用血的影响因素

翁利，甘佳，杜斌

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1内科重症监护病房2输血科，北京100730

合理用血的影响因素

翁利1，甘佳2，杜斌1

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1内科重症监护病房2输血科，北京100730

合理用血;影响因素

合理用血一直以来都是临床关注的话题，但在很长一段时间内，合理用血的观念仅局限于围术期患者。随着研究的深入，危重症患者的合理用血逐步得到关注［1-2］，但目前仍存在一些不合理用血情况，如何更合理地评估成为制约进一步实施合理用血的瓶颈。本文旨在讨论临床上影响危重症患者合理用血的影响因素，以为制定更合理的用血评估体系提供依据。

指南的影响

1999年发表的TRICC研究［3］是危重症患者合理用血的里程碑式研究。该研究共纳入838例危重症患者，随机分为限制性输血组与开放性输血组，分别维持患者血红蛋白在70～90 g/L及100～120 g/L。结果发现限制性输血组住院病死率显著低于开放性输血组 (22.2%比28.1%，P=0.05);对于有基础心血管疾病的患者，临床结局并无差别。此后的荟萃研究进一步证实无论有无基础心脏疾病，限制性输血策略可改善患者预后［4］。基于上述研究，美国胸科医师协会 (Society of Thoracic Surgeons，STS)于 2011年发表指南［5］，建议围术期患者的输血阈值为血红蛋白70 g/L(Ⅱa，C级)。同时，由于循证医学证据级别较低，指南提出对于特殊患者，输血的具体指征仍需根据患者具体情况而制定。正是由于缺乏高级别的循证医学证据，部分危重症患者的输血指征仍依靠临床医生的判断，在评估合理用血时会存在较大争议。因此，在建立合理用血的评估体系时必须对此加以考虑，而不是机械地参照某个研究结果。

疾病严重程度的影响

近年来由于节约用血技术的广泛采用，如术前储备自体血、急性等容血液稀释、术中血液回收、体温管理、控制性低血压等，临床用血量在一定程度上有所减少，且伴随着自体输血病例数的增多，总体红细胞使用量及血浆使用量均明显下降。如2011年至2012年北京协和医院整体用血量，无论是异体输血还是自体输血均明显减少，人均自体输血量亦明显下降(表1)，而输血量减少的趋势显然无法用广泛采用自体输血这一技术解释。

表1 2011年与2012年北京协和医院用血量比较

根据既往经验，医院整体用血量应该与手术量密切相关，随着手术量的增加，用血量应进一步增多。但北京协和医院2009年至2010年数据回顾性研究却发现，医院手术量由30 396增长至31 872，增长4.9%，而红细胞用量却下降了10%。相反，Robich等［6］对1999年至2010年美国心外科手术登记的4 465 016例患者用血分析发现，随着心外科手术量的降低，用血量却逐步增多，其解释是由于美国心外科手术存在严重基础疾病患者逐年上升、手术难度逐年升高、抗血小板药物广泛使用等所致。北京协和医院数据与Robich等分析结果不同是否与北京协和医院患者疾病严重程度下降、手术难度下降相关，尚值得进一步研究。

序贯器官衰竭评估 (sepsis-related organ failure assessment，SOFA)评分作为量化疾病严重程度评分已被重症监护病房 (Intensive Care Unit，ICU)广泛采用［7］，SOFA评分由呼吸、循环等6个方面组成，可以反映患者整体疾病的严重程度 (表2)。笔者将北京协和医院内科ICU 2014年1月至12月每天用血量与每天平均SOFA评分汇总后发现:随着平均SOFA评分增高，每天用血量逐步增加;随着平均SOFA评分降低，每天用血量逐步降低 (图1)。提示一个合理的用血评价体系必须纳入疾病的严重程度作为校正，而不能仅单纯依据用血的绝对数量。

表2序贯器官衰竭评估评分

图1北京协和医院内科重症监护病房2014年每天红细胞用量与序贯器官衰竭评估评分

输血流程管理的影响

传统的合理用血评价路径为先用血，后评价，其缺点显而易见。随着信息化程度的提高，在医院信息系统 (hospital information system，HIS)预先植入合理用血评价指标，防患于未然已成为可能。匹兹堡大学医学中心12家医院的HIS均预先植入了输血阈值，在患者未达输血阈值而存在输血医嘱时则出现报警对话框，提示医生继续医嘱还是撤销医嘱。Yazer等［8］回顾这12家医院的数据发现将HIS内输注红细胞的阈值定为血红蛋白85 g/L，输注血浆的阈值定为国际标准化比值 (international normalized ratio，INR)1.6，结果减少了12%的输血医嘱，每年节约费用超过60万美元。

医生自身的影响

目前医院的合理用血评价体系往往回避医生之间的差异，而不同医生对输血指征的把握差别较大。加拿大Saint John地区医院2004年至2011年心外科手术用血的回顾性研究发现，无论是外科医生与麻醉科医生间比较，还是不同外科医生间、不同麻醉科医生间比较，输血指征的把握均有明显差别［9］。Yazer等［8］甚至发现匹兹堡大学医学中心两位手术量超过350例/年的骨科医生用血情况差别悬殊，输血比例为90%比5%;且输血比例高的医生平均每例输注红细胞的量也高于另一位骨科医生 (2.2 U/例比1.4 U/例)。匹兹堡大学医学中心管理部门会将上述数据分析结果直接反馈至骨科医生以针对性地改善其合理用血。可见在合理用血评估体系的建立中不应回避医生之间的差异，应区别对待共性问题与个例问题。

综上所述，影响临床合理用血的因素较多，本文仅讨论了最常见的几个影响因素。合理用血评估体系的建立过程如不考虑上述混杂因素的影响则会造成评估偏倚，影响合理用血评估的判断，进而影响合理用血的推广。

［1］Hébert PC，Wells G，Tweeddale M，et al．Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients?Transfusion Requirements in Critical Care(TRICC)Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group［J］．Am J Respir Crit Care Med，1997，155:1618-1623．

［2］Carson JL，Duff A，Poses RM，et al．Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity［J］．Lancet，1996，348:1055-1060．

［3］Hébert PC，Wells G，Blajchman MA，et al．A multicenter，randomized，controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care［J］．New Engl J Med，1999，340:409-417．

［4］Salpeter SR，Buckley JS，Chatterjee S．Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes:a metaanalysis and systematic review［J］．Am J Med，2014，127: 124-131.e3．

［5］Ferraris VA，Brown JR，Despotis GJ，et al．2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］．Ann Thorac Surg，2011，91:944-982．

［6］Robich MP，Koch CG，Johnston DR，et al．Trends in blood utilization in United States cardiac surgical patients［J］．Transfusion，2015，55:805-814．

［7］Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al．The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction/failure．On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine［J］．Intensive Care Med，1996，22:707-710．

［8］Yazer MH，Waters JH．How do I implement a hospital-based blood management program?［J］．Transfusion，2011，52: 1640-1645．

［9］Cote C，MacLeod JB，Yip AM，et al．Variation in transfusion rates within a single institution:exploring the effect of differing practice patterns on the likelihood of blood product transfusion in patients undergoing cardiac surgery［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149:297-302．

R457.1

A

1674-9081(2015)04-0278-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.009

2015-06-07)

翁利电话:010-69155036，E-mail:wengli@pumch．cn